年03月08日早上7:30，心血管科全体医护人员例行业务学习，由丁立辉副主任医师为大家讲解了“急性胸痛的诊疗思路”，学习从一例病例开始：
病情简介
主诉：患者男性，79岁，以“持续性心前区疼痛4小时”急诊就诊。
现病史：患者于4小时前在家中搬重物后出现心前区压榨样疼痛，范围“巴掌大小”，呈持续性，伴气短、出汗，无肩背部放射感。自服硝酸甘油1片（0.5mg）后症状无缓解。遂由急救车送至急诊科就诊。在给患者做心电图的过程中，患者突然出现意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失，心电监护显示为心室颤动。立即给予胸外按压及非同步电除颤1次，患者恢复窦性心律，约4分钟后意识恢复。
查体：体温36℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血压/80mmHg。神志清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细小湿罗音。心界不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大,双下肢无水肿。
讨论
（1）何谓急性胸痛？
急性胸痛是指患者起病后24小时内就诊的胸痛，患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域。
该患者胸痛起病4个小时就诊，属于急性胸痛。
（2）急性胸痛的常见原因有哪些？
急性胸痛是临床上就诊患者的最常见主诉之一，常存在致命性基础疾病，因而临床诊断和鉴别诊断十分重要。在急性胸痛患者中，约有50%的病例是由心源性病因引起的，包括缺血性和非缺血性心脏病；而另外50%的病例是由非心源性的病因引起的。
（3）急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问题？
急性胸痛的诊断思路：
?胸痛的原因：心源性或非心源性；
?胸痛的起病形式及持续时间：突然发生还是逐渐发生，持续几分钟还是持续几个小时；
?胸痛的性质：①胸膜性疼痛在吸气时疼痛加剧；②痉挛性疼痛；③压迫性疼痛；④剧痛且容易定位；⑤内脏性疼痛/烧灼性，不易定位；⑥撕裂样，疼痛难忍。
?胸痛的部位及放射部位；
?胸痛的病史；
?胸痛的加重因素；
?胸痛的缓解因素。
（4）该患者发生急性胸痛的危险因素是什么？
补充病史：该患者有高血压病史10余年，最高/mmHg；否认糖尿病病史。吸烟史50余年，每天10-20支；饮酒史50余年，每日摄入酒精量约16g。
危险因素：上述因素是患者发生心源性胸痛的危险因素。该患者发生急性胸痛合并心室颤动的原因最可能是急性冠脉综合征或者主动脉夹层。
（5）结合上述病情及危险因素，为明确诊断应进行哪些辅助检查？
患者为老年男性，活动后出现心前区压榨样疼痛，持续时间长达4个小时，伴气短、出汗，服用硝酸甘油片后无缓解，发生恶性心律失常（心室颤动），经心肺复苏抢救成功；患者存在高血压、吸烟及饮酒危险因素，应首先考虑冠心病、急性心肌梗死的诊断。
为进一步明确该诊断，应建议患者进一步行心电图、心肌酶学及冠状动脉造影检查。
（6）如何判读该患者的心电图表现？
该患者的心电图表现特点为，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的ST段抬高0.1mV，V1～V4导联的ST段压低，提示急性下壁心肌梗死。
急性冠脉综合征的心电图表现
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相邻导联的ST段弓背向上型抬高（1mm）或新出现左束支传导阻滞；急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高（图3）。要特别注意的是，有5%急性心肌梗死患者心电图完全正常。
急性NSTEMI，该患者的基本心律为心房颤动
急性心包炎的心电图表现
广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低，其与急性非ST段抬高型心肌梗死的心电图表现正好相反。
（7）如何判读该患者的心肌酶学改变？
患者的心肌酶学检查显示肌钙蛋白I（cTn-I）76.94ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）.1ng/ml，肌红蛋白.3ng/ml，均明显高于正常范围，提示急性心肌梗死的诊断。
急性冠脉综合征的诊断中，心肌酶学指标改变可鉴别心绞痛与心肌梗死。如果酶学指标升高，可考虑心肌梗死的诊断。
其中，肌红蛋白升高的时间最早，恢复的时间也最早，而肌钙蛋白的特异性较高，恢复的时间也最长，对急性心肌梗死的诊断价值也最高。
同时，肌钙蛋白浓度的升高也见于心力衰竭、急性脑卒中等。
（8）如何判读该患者的冠状动脉造影结果？
冠状动脉（冠脉）造影显示左主干开口30%~40%×10mm狭窄，前降支近段至中远段50%~90%×60mm狭窄，回旋支中段发出钝缘支处60%~70%×5mm狭窄，粗大钝缘支近段次全闭塞；右冠状动脉发出锐缘支后90%×5mm狭窄，中远段60%~80%×20mm狭窄，远段50%~90%×50mm狭窄。
A图显示右冠状动脉病变，B图显示左主干、前降支及回旋支冠状动脉病变
冠脉造影结果表明，患者为冠脉“三支病变”，冠心病、急性心肌梗死的诊断明确。
诊断冠心病的金标准：
冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。①冠脉粥样硬化斑块引起冠脉狭窄≥50%时，可诊断冠心病；②冠脉狭窄＜50%时，可诊断冠脉粥样硬化；③冠脉狭窄≥75%时，需要给予介入治疗或冠脉旁路移植术（CABG）。
链接：冠状动脉可分为左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉又可分为左主干、前降支和回旋支。因而，冠状动脉可分为右冠状动脉、左冠状动脉前降支和回旋支三支主要血管，每支冠状动脉又可分为近段、中段和远段三段（图6）。
图6：正常冠状动脉解剖示意图
（9）如何选择该患者的治疗方案？
该患者为高龄男性，冠心病急性下壁心肌梗死的诊断明确，冠脉造影显示“三支病变”，其治疗选择为：
?首选CABG；而溶栓治疗使血管再通的方法发生出血的危险性较高；
?抗血小板治疗，可选择阿司匹林或氯吡格雷，但考虑到高龄患者发生消化道出血的危险性较高，因此最好选用氯吡格雷；
?降血脂治疗，可以给予他汀类药物，例如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；
?硝酸酯类治疗，可选用硝酸异山梨酯；
?β-受体阻滞剂治疗，可降低室颤阈值；
?降压治疗，可选用长效钙拮抗剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，还可加用螺内酯。
（10）急性胸痛需要鉴别诊断的其他常见原因有哪些？
由于胸痛患者的临床表现和病史不同，不同人群例如女性、老年人、糖尿病、慢性肾病患者可能存在不典型表现，因此，胸痛的评价和鉴别诊断较为困难。
急性胸痛是就诊社区卫生服务中心患者的最常见的主诉和原因之一，医生在接诊此类患者时，须快速判断胸痛的最可能原因，医院治疗或是在社区继续治疗的决断。
通过丁主任今天的授课，使心血管科全体医护人员对急性胸痛的诊疗思路有了更深一步的认识，并对急性胸痛的诊疗模式达成了共识。时间就是心肌，时间就是生命。请大家谨记：医院。
丁立辉心血管科副主任，副主任医师，本科学历，毕业于河南中医学院，年参加工作，中华医学会心血管分会会员，中国卒中学会心血管分会会员，河南省老年学和老年医学会心血管分会委员，河南省呼吸与危重症学会介入委员会委员。曾在河南中医学院一附院、医院进修脑病科及心内科危重症治疗、心血管介入治疗，对于心脑血管病及内科急危重症抢救治疗、心血管疾病介入治疗方面有丰富经验，发表论文近10篇，先后荣获“宜阳县首席员工”、“宜阳县五一劳动奖章”、“洛阳市医德标兵”等荣誉称号。
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