肾素－血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）被发现至今已有多年历史。它既存在于循环系统中，也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织中，与众多疾病的病理生理过程密切有关，尤其在心血管等相关疾病的发生发展中发挥了重要作用，包括心血管结构重塑、肾脏疾病进展、糖尿病胰岛素代谢异常等。因此，阻断RAS成为这些疾病的有效治疗手段。近年来，RAS及其抑制已经有许多全新的概念，包括RAS新成分的增加、AngⅡ认识的更新、RASI（RAS抑制剂）的多效性作用等。
尽管RASI在临床多个学科多种疾病中发挥着重要作用，然而在临床实践中，对RAS及其病理生理作用的的认识仍然存在片面性，RASI的使用不足或不规范。为进一步推动RASI在中国的使用，中国高血压联盟与北京高血压防治协会组织各学科专家共同参与讨论和编写《RAS抑制剂多学科临床应用共识》（以下简称《共识》）。借此，《门诊》杂志特别邀请医院林善锬教授、上海交通大医院张维忠教授、高平进教授共同讨论《共识》的编写思路以及RAS和RASI与心肾事件链的关系。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
目前临床对RAS抑制剂的使用已较为广泛，此次《共识》的制定除对以往经验进行总结之外，还有哪些亮点和突破将引领临床对RAS抑制剂的应用？
林善锬教授
从RAS被发现至RASI产生到如今知识的进一步更新，我们需要从两方面对RASI进行重新定位。一是从实践而言，RAS抑制是一种非常有效的治疗手段，但临床医师对于应用RASI目的并没有非常明确，而普遍认为是单纯降血压；二是在应用RASI的过程中，针对应用的种类（如ACEI，ARB）、具体的用法（时间、剂量等）还存在很多问题。而制定《共识》，就是各科医师一起交流认识，结合各家所长，把一些细节当中不明确的问题通过文字表述的方式体现出来，让大家提高认识，同时使操作更具体化。
张维忠教授
RASI发展到现在已经有30多年的历史，通过回顾可以发现，现在已经能在RAS的三个重要环节抑制整个RAS活性，即抑制肾素活性阻断血管紧张素原转换成血管紧张素Ⅰ、抑制转换酶活性阻断血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ、阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体的结合。因为RAS激活是许多不同疾病发生发展的共同病理生理基础，所以RASI就有可能对不同系统不同疾病的治疗起重要的作用。然而，目前临床实践中，RASI无论在使用的频率、剂量、还是在应用的疾病方面，都存在不足，这就需要不断的加强认识、传播知识，把研究成果转化为临床医师的认识，应用到临床实践当中。另外，还应注意到临床上“器官保护性治疗”的发展趋势，即在RAS抑制（尤其是AT1阻断）的基础上，恢复ACE与ACE2、AT1受体与AT2受体和血管紧张素和血管紧张素（1-7）之间的平衡；联合中性内肽酶或内皮素受体的抑制，目前需要增强对RAS抑制的认识和应用。在这样的背景下制定共识，对于提高和改善临床治疗水平，加深对RASI发展前景的认识，都是有意义的。
《门诊》
本次共识强调RAS抑制剂在多学科中的临床应用，并希望达成共识。请问在不同学科中，各专业临床医师对RAS抑制剂的作用有何侧重？而需要达成的共识，主要体现在哪几个方面？
林善锬教授
在机体内各个系统中，不同系统主要疾病之间互有交叉，如肾脏疾病发展到终末期常常出现心血管问题，糖尿病发展到后期也会影响肾脏，心血管患者常伴有糖尿病和肾脏疾病等，但专科医师往往只注重自身科室疾病（如心内科医师只注重心脏疾病，糖尿病医师只注重控制血糖，相对来说对蛋白尿的重视偏少等），而忽略了相关学科或交叉学科疾病。RAS在不同学科的作用机理、认识、重点、用法不一，很多医师对这个认识还比较模糊，目前，RAS应有的地位还未被广大医师认识到，在这种背景下制定《共识》非常必要。通过不同科室医师间互相交流，发挥各自长处，产生一个交叉学科认识，最后形成共识，使临床医师对RAS及其抑制剂的认识更全面，在使用RASI时更合理和规范。
张维忠教授
不同学科之间疾病的发生发展是有差别的，组织RAS激活程度也不一致。因此，RASI治疗的具体方法，包括剂量、路径、剂量递增方法、速度和目标也不相同。例如在高血压，RASI治疗的重点人群是合并危险因素和／或靶器官损害的患者；中小剂量RASI联合HCTZ和／或CCB；目标是血压水平和靶器官损害；肾脏疾病患者的目标，除了血压水平，更多考虑尿蛋白、血肌酐、GFR等；通常使用中高剂量。不同学科的不同疾病，在相同使用RASI时，在临床指导目标、剂量、路径上的差别，这也是《共识》希望给广大临床医师的指导意见。
《门诊》
RAS过度激活不仅导致外周血管阻力增加，引起血压升高；同时会导致心脏和血管的重构及纤维化，加速心血管事件链每一阶段的进展；也会导致肾脏疾病向终末期发展及引起糖代谢异常的进一步加剧等。请解析RAS如何影响整个心血管事件链？
高平进教授
高血压的发病机制非常复杂，有很多学说，比如交感激活，RAS激活，水盐代谢等，RAS激活在高血压的发生、发展，即事件链中都起着非常重要的作用，因此RASI的产生对高血压导致的心脑血管事件起了积极的干预作用。大量循证医学证明：RASI除降压作用外，还可以减少蛋白尿、增加NO、减少ROS及抑制炎症等多重心血管保护作用。但尽管如此，RASI仍然是以降压为根本基础，在联合治疗中，也是以RASI为基石，比如说与CCB联合，与利尿剂联合，与CCB及利尿剂三者联合等。在RASI广泛应用的今天，我们要对RAS系统的病理生理作用及其抑制剂重新认识，梳理过去的经验，产生一个多学科、多层面的新共识，以便总结过去、展望未来，更规范、合理地应用RASI，从而使广大患者最大获益。
《门诊》
鉴于RAS对整个心血管事件链的影响，是否可以考虑干预提前？
高平进教授
提前干预涉及问题较多。首先要考虑在什么时机进行干预，比如针对高血压前期人群，即血压还在正常高值时，是否需要立即药物干预目前并没有一致性结论，尚有待临床试验证实，但无论如何对这一人群需要积极干预危险因素，比如减肥、限盐、增加运动等。另外，对于血压还正常（如收缩压～mmHg），但血糖已经出现异常的患者，是否需要强化降压，也没有一致性结论，并涉及了血压目标值问题。SPRINT和ACCORD研究都是针对高血压患者，前者不包括糖尿病患者，结果发现收缩压强化降至mmHg组，较标准降至mmHg组减少心血管死亡及全因死亡。ACCORD研究虽然纳入糖尿病患者，但并没有发现强化降压更多获益。总之，血压正常的糖尿病患者是否可以应用RASI，没有临床研究证实。虽然RASI有多方面的保护作用，但毕竟是以降压为基础的。回答这些问题需要进一步设计良好的前瞻性、大规模临床试验。
《门诊》
目前RAS抑制剂在临床的应用以ARB和ACEI为主，随着对RAS的深入研究，包括AngⅡ认识的更新、RAS作用模式的多样性等为我们提供了更多的思路。请问，不同类型RAS抑制剂在临床的应用有哪些区别？缬沙坦作为循证较多的ARB类药物，有哪些特点和优势？
林善锬教授
RAS在肾脏主要表现为局部兴奋，血压升高很大一部分是肾脏兴奋引起，单独应用ACEI、ARB类药物可能达不到预期效果，这就是肾内科联合用药较多的原因，而且肾脏疾病应用RAS抑制剂对降低蛋白尿非常有益。VALIANT等研究表明：ACEI和ARB在疾病的整体疗效上相当，但ARB在咳嗽、皮疹及味觉障碍等副作用的发生率方面明显优于ACEI。
张维忠教授
从临床证据的角度而言，在大的群体中ACEI和ARB对疾病在总体疗效上相当，现在还没有明确的生物学指标或基因标记能在个体中优选ACEI或ARB，尽管有些疾病的治疗指南（例如心力衰竭）在临床具体使用时首先使用ACEI，但这并不意味ACEI与ARB在生物学效应上存在显著差别。唯一的差别就是临床上不良反应发生率和长期治疗持续性，这方面ARB占据绝对优势。
《门诊》
在目前倡导联合治疗的背景下，RAS抑制剂在联合中的地位和具体联合方式是否会有深入的讨论？尤其在不同专科中，是否对于RAS抑制剂联合方式的理解各有见解？
林善锬教授
联合用药是一种新方法，比单独用药效果好，但循证医学较少。从机理上讲ACEI和ARB可以互补，在单独应用不够满意的情况下使用；从广义来讲，利尿剂加ACEI、利尿剂加ARB、ACEI加ARB等在肾科比较常用，降蛋白作用较好，对肾脏疾病比较重要。
高平进教授
不同学科联合用药的方式也不一样，药物的联合应用可根据患者血压水平、危险因素及并发症情况来确定。
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