随着心血管植入型电子器械(cardiovascularimplantableelectronicdevices，CIED)的广泛应用，外科手术或其他医疗操作中遇到已经植入CIED的患者越来越多，该类患者的围术期处理变得越来越重要。然而，CIED的围术期管理是外科医师、麻醉医师甚至普通心血管内科医师的知识盲区，往往导致处理不到位或过于积极。因此，美国心律学会和美国麻醉科医师学会联合颁布了《植入型心律转复除颤器(ICD)、起搏器和心律失常检测器患者的围术期处理专家共识》[1](以下简称"共识")。由于该领域缺少相关的临床研究，本共识内容多基于专家组丰富的临床经验和病例报道撰写，本文将围绕该共识进行相关解读。
"共识"提出，CIED管理团队应在充分评估手术本身和患者潜在风险的基础上，术前应尽可能获取患者植入时的相关信息，必要时重新评估患者后，再与手术团队进行充分交流，为手术团队拟定周密的处方。"共识"也特别强调，受雇于CIED厂家的专业人士(industry-employedalliedprofessional，IEAP)不能单独决定CIED患者的围术期管理方案。
一、CIED患者术中可能的电磁干扰及其相关问题
电磁干扰(electromagneticinterference，EMI)可能引起起搏器和ICD功能障碍，是CIED患者术中遇到的最主要问题。围术期的CIED患者常暴露于各种EMI中，可引起一系列问题，如起搏器抑制、不恰当的噪声跟踪、电极-组织接触面损伤、脉冲发生器损坏和电子装置重置等。
1外科电刀最常见的EMI来源是外科电刀的应用(表1)。外科电刀的原理是应用聚焦射频电流对组织进行干燥、切割和凝固，其电流特征可分为单极和双极两种。双极电刀手术(如眼科和微创手术)对CIED产生的干扰和不良影响极小[2-3]。单极电刀则是利用一个类似"笔"形的电极对手术部位进行操作，而电流则通过患者身体回到患者体表的一片大面积的"无关电极"贴片上。当电流通过CIED及其附件时就可能产生对CIED的干扰。因此，单极电刀是手术室对CIED产生干扰的最常见来源。这些干扰的形式包括抑制、非必要性抗心动过速治疗，甚至更严重的情况如脉冲发生器的重置等。
表1医学操作中可能出现的电磁干扰除非与CIED直接接触，双极电刀一般不引起EMI使用单极电刀是外科手术中出现EMI最常见的原因—EMI导致起搏器过感知，抑制起搏输出—EMI可能引起ICD或有抗心动过速功能的起搏器发生功能抑制而导致心律失常检测失败—电刀可能引起装置重置，但不常见—脐以下部位应用电刀导致起搏器或ICD干扰的可能性远小于脐以上部位—术中可能出现脉冲发生器损坏，但不常见—外科电刀术中可能导致基于阻抗的频率应答系统出现上限频率行为—降低风险策略可能有效—保持电流路径远离CIED可降低其与CIED发生不良交互作用的可能性—尽可能使用双极电刀—每次使用单极电刀的持续时间尽量5s外源性电流致电极-组织接触面损伤的可能性很小心脏电复律可能导致CIED重置射频消融术对CIED的干扰类似电刀，由于其更长的干扰时间可能导致更大的影响放射治疗是最有可能导致CIED重置的EMI来源除颤本身导致EMI的报道罕见，但其原发疾病发作可导致极度窦性心动过速，因此需要调整ICD的心动过速诊断和治疗窗胃肠道操作中使用电刀可能导致EMI经皮神经电刺激可导致EMI注：EMI＝电磁干扰；CIED＝植入型电子器械；ICD＝植入型心律转复除颤器
(1)过感知：过感知是EMI对CIED最常见的干扰形式，可引起起搏输出抑制，心室持续过感知有可能触发噪声反转模式(noisereversionmode)，而ICD过感知则会引起心动过速的误感知，进而启动相应的治疗。过感知产生的后果严重性取决于多方面因素，如射频电流发放时间、电流经过的路径和患者对装置的依赖程度等。对于大多数患者来说，每次使用电刀时间的在4～5s内不足以引起血流动力学障碍，因此，减少电刀的每次使用时间可能比术前对CIED再程控更为安全。部分对CIED功能依赖(非频率依赖)的患者(如CRT患者)，过感知引起的起搏输出抑制可能导致血流动力学障碍。因此，应对每一位CIED患者进行病情的个体化评估，以决定是否需要术前的再程控。ICD的过感知可能导致起搏功能抑制和不必要的抗心动过速治疗，后者包括抗心动过速起搏(ATP)和除颤，均可能诱发持续性室性心律失常。尽管如此，麻醉手术中，ICD的不恰当放电并不会引起不良后果，但需注意术中ICD放电可能会引起肢体骨骼肌收缩，导致患者体位的突然改变。
(2)频率应答：EMI可能引起起搏器频率应答功能异常，导致不必要的心率加快。起搏器的公司和型号的不同，其反应也各异。某些CIED的磁场开关可能被电刀的电流激活，从而引起快速起搏。
(3)装置重置：外科电刀手术引起的装置重置并不常见，而是电离辐射的可能性比较大[4，5]。装置重置的目的是在出现严重故障时提供安全性的基础支持，不同的起搏器厂家的重置参数亦不相同。虽然装置重置的参数并非患者的最佳选择，但这也不会对该患者造成生命威胁。术后，需要CIED团队将装置的起搏和心律失常检测或治疗的各项参数恢复至术前设置。
(4)脉冲发生器损坏：CIED在设计时就严格要求能够避免被常用的电能量破坏，如手术室所广泛应用的电刀。但是当电刀和脉冲发生器靠得非常近或者直接接触时，电流可能进入脉冲发生器导致其损坏。ICD对电刀引起的损坏具有更好的抗性，但电流也可能从绝缘层的裂口或者损坏的密封圈进入脉冲发生器。因此，凡是靠近脉冲发生器的手术(如乳房、肩部、头部和颈部)，应尽量使用双极电刀。如果必须使用单极电刀，无关电极应摆放于合适的部位，以避开电流通过脉冲发生器，并降低电刀的能量，以减少其可能对脉冲发生器产生的损伤。
(5)电极-组织接触面损伤：目前的CIED发生电极-组织接触面损伤很罕见。
2降低电刀致EMI风险的措施过感知是外科手术中EMI最常见类型，应用电刀的部位、持续时间和无关电极的贴放部位等决定了过感知的风险。当电流直接穿过CIED或其电极时，过感知的风险最大，而当电流通路距离CIED超过6英寸时，风险则大大降低。因此，可以采取以下措施，如在CIED同侧的上肢进行手术时，无关贴片就应该放置于同侧上肢而非胁肋部，以避免电流通过CIED。
使用单极电刀的部位在脐以下水平时，出现EMI致过感知的可能性非常小[6-7]，"共识"认为这种情况下即使是起搏依赖的患者，除非术中出现明显的起搏抑制，通常不需要将CIED调整为非同步状态。当然，术中备用磁铁也是一种可选方案。而使用磁铁的前提是该CIED有磁铁反应功能(不同的厂家设置不同)，并且该功能是打开的。自共识发布以来，两项临床研究[8-9]探讨了应用外科电刀致EMI与CIED的相关问题，总病例数余例，其研究结果显示，在脐以下水平使用单极电刀时均未发现EMI，而此时不将CIED调整为非同步状态也是安全的，进一步证实了共识的观点。
使用单极电刀的部位在脐以上水平(上腹部、胸部、上肢、头颈部)时，出现EMI致过感知的风险较高[8-11]，此时需要选择应用磁铁或再程控。磁铁相对于再程控，更为便捷，但其对不同CIED的影响不同，普通起搏器应用磁铁后即转换为非同步状态，而ICD则将关闭心律失常检测功能，但不影响起搏功能。应用磁铁的优势主要体现在发生室性心动过速及心室颤动时，可以移除磁铁启动CIED诊断和治疗功能。而对于起搏依赖的ICD患者，则需要再程控将其调整为非同步状态。一项随机对照试验[10]将80例患者分为应用磁铁或再程控两组，对比其EMI的发生率及ICD检测和治疗功能关闭的时间。研究结果显示，在脐以下部位应用单极电刀未发现EMI，脐以上部位EMI的发生率约为15%；应用磁铁时ICD检测和治疗功能关闭的时间相对较短，但两组均未发生不良事件；同时，研究还提出，应用磁铁可避免术后因不慎而未再次程控，导致心动过速的检测和治疗功能未重新启动，其结果与建议基本与共识一致。
(1)CIED对磁铁的反应：通常用一个简单的电子回旋线圈型磁铁(一般90高斯)来调整CIED的功能。需要注意磁铁无法将ICD的起搏功能转变为非同步状态，仅干扰其心律失常检测功能，磁铁也不影响某些具有抗心动过速的起搏器(AT，美国美敦力公司)的起搏功能。任何术中有可能遭遇EMI的CIED患者均应有磁铁备用。很多CIED有自动阈值夺获功能，磁铁可能使某些厂家的起搏器改变起搏电压，而某些起搏器则不受影响。应用磁铁也有一些不良反应，包括非同步起搏带来的竞争心率、AV间期改变导致的右心室起搏增加，甚至诱发房性或者室性心律失常等。
(2)噪声反转模式：噪声反转模式是一种CIED减少持续EMI带来的不良影响的功能[12]。但是"共识"明确提出，不能仅仅依靠噪声反转模式来保证患者的安全。
3其他来源的EMI及其处理除了外科电刀以外的EMI来源包括：①体外心脏电复律：应将电极贴片贴于前后位以减少EMI干扰[13]；②射频消融术：应避免消融导管和CIED及其附件的直接接触[14]；③放射治疗：应尽量减少剂量等。
二、术前评估术前评估对CIED患者至关重要，而其中最重要的就是CIED管理团队和手术团队的密切沟通。具体项目(表2~4)。
表2对心血管植入型电子器械(CIED)患者术前建议的主要原则
手术团队须告知CIED团队有关手术信息事宜CIED团队须以处方形式给予手术团队关于CIED处理的指导该指导性处方的总体原则包含以下方面内容：并非所有手术或操作都需要将ICD心律失常检测功能关闭并非所有手术或操作都需要将起搏器设置为非同步状态通过程控或在脉冲发生器上方放置磁铁的方式可预防起搏器被抑制在脉冲发生器上方放置磁铁可使ICD的心律失常检测功能暂停在脉冲发生器上方放置磁铁无法使ICD的起搏功能变为非同步状态所有在脐以上部位使用单极电刀或射频消融的手术操作，均应将ICD心律失常检测功能关闭大多数脐以上部位的手术操作，最好将起搏器依赖患者的CIED调至非同步状态脐以下部位的外科电刀手术，术前一般不需要对起搏器患者进行再程控所有择期手术的起搏患者均应在过去的12个月a中进行表3所示的常规检测所有择期手术的ICD患者均应在过去的6个月a中进行表3所示的常规检测注：a对于病情稳定患者的上限时间，针对不同疾病应个体化处理；ICD＝植入型心律转复除颤器
表3术前需提供给手术团队的心血管植入型电子器械(CIED)重要信息
最近询问CIED的日期CIED类型：起搏器、ICD、CRT-P、CRT-D或植入型血流动力学监测器生产厂商和型号植入CIED的适应证起搏器：病态窦房结综合征、房室传导阻滞或晕厥ICD：一级或二级预防CRT电池寿命是否3个月是否有导线植入时间3个月程控起搏模式和低限频率ICD除颤的低限识别频率ATP的低限识别频率频率应答类型是否起搏器依赖，自身节律与心率情况该CIED对磁铁的反应起搏器的起搏频率起搏器的起搏电压去除磁铁后ICD的检测功能是否自动恢复？该CIED的磁场抑制功能未开启？如是，则程控将其开启CIED脉冲发生器或导线是否有报警事件最近的起搏阈值-根据其调整至足够的安全范围注：ICD＝植入型心律转复除颤器；CRT-P＝植入型心脏再同步治疗起搏器；CRT-D＝植入型心脏再同步治疗除颤器
表4术前需要提供给心血管植入型电子器械(CIED)管理团队的重要信息
手术类型手术部位术中患者体位术中是否应用单极电刀？(若使用，则应用部位？)有无其他EMI来源？是否需要电复律或除颤？手术地点术后安排(是否24h内出院，转入重症监护室或需遥测床)非常规后果：胸颈部或胸部手术可能损伤电极、大出血可能、邻近CIED的手术三、术中监护不管手术类型和麻醉方式如何，有EMI风险CIED患者术中均需要心电监护。由于心电监护设备和CIED之间有相互干扰的可能，因此需要同时使用多种方法测定脉搏，包括体积描记法、脉氧监护和有创动脉压检测[15]。"共识"还建议，室性心律失常高危的患者术中须常规使用除颤贴片、手术室应有成熟抢救措施、术中外科电刀设施应很好的接地(包括无关贴片的贴放)、深静脉留置导管应避免和CIED尤其是ICD电极接触。
四、术后评估术后评估的目的是确保术后CIED的功能已恢复术前的设置，同时其起搏或心动过速检测及治疗功能未在术中受损。因此，术后再次进行CIED的程控也是重要的。
五、急诊手术急诊手术时手术团队需尽快与患者的CIED团队接触并搜集关于CIED的信息。首先是设法确定CIED的型号，然后是确定患者是否起搏器依赖。若患者并非起搏器依赖，术中出现心动过缓时可使用磁铁来启动非同步模式。除了下肢手术外，所有ICD患者术中均应使用磁铁来关闭心动过速的检测功能。若无法确定患者的CIED类型，则可以在应用磁铁后在监护下尝试使用电刀。所有急诊手术的CIED患者术中均应使用除颤电极贴片，以应对可能需要的除颤和起搏。
六、总结此次HRS"共识"给广大医师带来了许多明确的建议和要求。由于CIED患者的本身病情不同、生产厂商不同，对于每一位CIED患者围术期都需要个体化的评估和处理。
参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷5期
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