河南医院心血管内科
在心血管内科门诊或者病房，常常可以见到许多表现为心血管症状的患者，虽然经过全面的检查，仍然发现不了器质性心血管疾病的证据，或者虽然有器质性心血管疾病，但是患者的临床表现无法用器质性心血管疾病来解释，并且按照器质性心血管疾病治疗没有明显的效果。这些心血管症状，往往是常见的抑郁障碍、焦虑障碍和躯体症状障碍等的心血管表现。
常见的心理障碍可以突然出现心悸、胸闷、胸痛和血压升高等心血管方面的症状，心电图可以出现类似心肌缺血的ST压低、T低平或倒置。老年人易被误诊为冠心病和心力衰竭，年轻人易被误诊为心肌炎，或笼统地被冠以“心脏神经症”的诊断，而得不到有效的治疗。
1.心理障碍患者出现心血管症状的特点。1.1心悸心悸往往突然出现，持续时间长短不一，可以突然消失，但是往往反复出现，出现时可能伴有烦躁、气急或害怕。如果患者在发病时作心电图检查，可以发现窦性心动过速，或心脏搏动次数正常，但是搏动强而有力，或发现数目不等的室性或房性早搏动等。患者对早搏很是敏感，每一个早搏出现时患者都能感知到，并且很是难受。有些患者感知的不是提前出现的早搏，而是早搏后正常出现的长间隙，患者可能误认为是“心脏停跳”。其实，这种早搏是没有风险的。心悸症状一般与活动无关，甚至在适当活动时心悸反而会改善。对此，许多心血管内科医师喜欢使用抗心律失常药物治疗这种心悸，效果确实是很差。另外要说明的是，真正的器质性心脏病引起的室性或者房性早搏，一般与活动有关。虽然可能有很多早搏，患者往往感觉不到，或者虽然有感觉，但是症状往往很轻微的。
1.2胸闷胸闷症状持续时间长短不一，短着持续几分钟，长者持续几小时到几天不等。绝大多数伴有叹气，而叹气往往可以减轻胸闷症状。一般情况下胸闷与劳累、体位没有关系。确实有些患者的胸闷很像器质性心血管疾病的症状，即出现劳累诱发的胸闷、夜间平卧时胸闷加重，甚至在夜间睡眠时突然出现阵发性呼吸困难，后二者主要见于焦虑障碍，或抑郁障碍伴有明显的焦虑症状的患者。其中，劳累诱发胸闷者，大多数患者休息后需要很长的时间才能缓解，或者只能恢复到活动前的轻微的胸闷状态，而器质性心血管疾病休息很快就可以缓解。夜间入睡时胸闷加重者，往往采取坐起减轻胸闷，但是难以完全缓解，很像器质性心血管疾病并引起的左心衰竭的症状。许多患者坐起并不能完全缓解症状，往往需要下床活动，甚至外出活动才可以更明显地减轻胸闷症状。有些患者，特别是夜间睡眠时突然出现的呼吸困难，更酷似心脏原因引起的急性心力衰竭，但是经过检查检查，却发现不了任何心力衰竭的证据。对这些患者，按照心力衰竭治疗没有效果，或出现程度不等地减轻，但不会完全消退，经过抗抑郁焦虑能很快会完全消退。
1.3胸痛胸痛的部位在胸前区，往往游走不固定，也有些患者胸痛的部位固定不变，持续时间一般比较长，与劳累没有关系，而与情绪有明显的相关性。
1.4血压突发性或者持续性升高许多患者平时血压正常，或者虽然患有高血压病，但是平时血压控制很满意，当合并心理障碍时，或者表现为血压突发性升高，在短期内自动恢复正常，极似心血管内科常见的嗜铬细胞瘤。或者表现为血压持续升高，伴有失眠，引起药物难以控制的顽固性高血压。大多数患者，除了出现心血管症状外，往往还会出现全身症状和心理症状，很多病人在发作当时出现全身乏力、麻木或发抖，而全身乏力往往会在心血管症状缓解以后持续相当长的时间。
2.临床心理评估
临床心理评估的方法有访谈法、观察法、问卷法和量表法。心理评估的方法各有长处和不足，可酌情同时或交替使用多种种评估方法，通过多渠道获取信息，以较准确地评估病人的心理状态。对病区所有的患者进行普查时，可以先用自评量表筛查，对筛选的疑似心理障碍患者进行临床访谈。对个别患者，先进行初步的临床访谈，对疑似的患者进行量表评估筛查，然后再进行仔细的临床访谈进一步明确诊断。
一般情况之下，以躯体症状到心血管内科就诊患者，与以心理症状到心理专科门诊就诊的患者，由于表现形式不一样，因此，访谈交流的先后次序也不相同。患者是以心血管症状就诊的患者，我们首先应该询问心血管症状。如果心血管症状如前所述酷似心理障碍所引起的心血管症状，我们就应该继续询问全身症状和心理症状。
2.1以开放式交流为主，主导谈话
在问诊过程中，尽可能让患者自己主动叙述症状，尽量不启发、不暗示、不诱导。例如，对胸闷的患者不要暗示性地询问“你平卧位胸闷会加重吗？”，而应该询问“平卧位和高枕位，哪一种情况胸闷会加重？或者问“平卧位和高枕位，胸闷情况是否一样？”
一般情况之下，许多患者都是轻描淡写地描述一部分心血管或者心理症状，很快就大谈其辅助检查、诊断和服药情况，很难全面细致地描述自己的全部症状。这时，我们应该用下面的开放式问题主导谈话:
请你再详细谈一谈你刚才所说的心血管、全身或心理症状吗？
请问,同时你还有其他心血管、全身或心理症状吗？
不要急于谈论你的检查、诊断和用药，请你拐回来，你可以继续谈谈你的心血管、全身或心理症状吗？
有时，需要反复、多次强调上述问题。必要时，可以向家属询问相关的问题。
2.2以封闭式询问为辅
对患者叙述的某一具体症状做详细的针对性专业性的询问。例如对胸痛症状，我们要询问其发病诱因、疼痛程度、伴随症状、持续时间和缓解方式等。通过专业性询问，临床医师会发现患者的临床表现并不是典型的心血管系统的症状。
2.3临床医师的直接观察
在进行临床访谈的时候，临床医师要注意观察患者的精神面貌、面容、语速和语调、肢体的活动、与家属成员的对话和互动，这些直接观察的结果，对于诊断心理障碍有很大的帮助。
2.4抑郁的筛查。
对于怀疑为抑郁的患者，美国心脏协会（AHA）推荐了一种2步抑郁筛查方法，即患者健康问卷抑郁量表-2（PHQ-2）加健康问卷抑郁量表-2（PHQ-9）。PHQ-2中的两个问题，是抑郁症的两大核心症状：在过去两星期内，你是否对任何事情都缺乏兴趣或愉悦感？你是否感觉情绪低落、压抑或失望？
如果患者对上述一个或两个问题回答为“是”，则应使用筛查工具（如PHQ-9量表等）为患者做进一步的评估。对于抑郁评分较高者(PHQ-9≥10分)应通过双心医学专家或者精神专科医师做更系统的评估，确定合理的治疗方案。
2.5焦虑的筛查
对于怀疑为焦虑的患者，有学者也推荐了一种2步焦虑筛查方法，即患者健康问卷广泛性焦虑量表-2（GAD-2）加患者健康问卷广泛性焦虑量表-7（GAD-7）。GAD-2中的两个问题，是焦虑的两大核心症状：在过去两星期内，你是否感到紧张、焦虑或者烦躁？你是否不能停止或控制担忧
如果患者对上述一个或两个问题回答为“是”，则应使用筛查工具（如GAD-7量表等）为患者做进一步的评估。对于焦虑评分较高者(GAD-7≥10分)应通过双心医学专家或者精神专科医师做更系统的评估，确定合理的治疗方案。
2.6躯体症状障碍的筛查
确实有不少躯体症状障碍患者，也可以表现为不典型的心血管症状，但仔细询问，患者虽然合并抑郁或焦虑症状，但是既不符合抑郁症的诊断标准，也不符合焦虑症的诊断标准。这些患者更应该引起我们的重视，因为这些患者的自知力往往不完整，难以认识自己的心血管症状是心理因素引起，难以接受心理或者药物治疗。必要时，可以用躯体化症状量表筛查。
3.合理使用量表
虽然，量表能够帮助我们评估抑郁和焦虑症状是否存在、情严重程度及治疗效果。但是，使用量表与临床某些实验诊断(如影像、超声检查)相似，一般不做疾病诊断，仅仅是描述疾病的现象学。如果要对病人的心理状态进行全面而准确的评估，需要结合临床访谈，综合分析才能正确判断评估结果。
4.诊断
心理障碍的诊断方法主要遵循自症状至综合征再到诊断（SSD）的过程式思维方法。具体过程为：首先确定精神症状（S），再根据症状组合确定为综合征（S），然后结合心理症状或综合征的动态发展趋势、发病过程、病程、病前性格、社会功能相关资料进行综合分析，提出诊断（D）。临床诊断后，应该继续观察和随访，通过实践检验诊断的正确性。
医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识，一般不主张非精神科医师做出心理障碍的诊断，建议做出抑郁状态（综合征），或者焦虑状态（综合征）的诊断。
5.治疗
在《心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》中，推荐用药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、苯二氮卓类(BZDs)和氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新），而认为5-羟色胺平衡抗抑郁药（SARI）、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）仍然没有更多的证据用于心血管疾病合并抑郁焦虑患者。而中国抑郁障碍防治指南(第二版)认为，在冠心病共病抑郁障碍治疗中SNRI类和米氮平也具有较好的效果(2/B)。对于没有器质性心血管疾病，而是心理障碍引起的心血管症状，可以根据具体情况，在SSRIs、黛力新、SARI、SNRI和NaSSA中间选择合适的药物。在使用SSRIs和SNRI类药物的时候，为了避免治疗早期出现激越或焦虑加重，建议在治疗的早期联合应用BZDs，而BZDs争取在用药2-4周以内慢慢地停掉。虽然，药物治疗心理障碍效果不错，但是治疗疗程比较长，复发率比较高，多次复发后可能需要终生服药。因此，如果条件许可，应该推荐患者接受心理治疗，包括认知疗法、精神分析、适合中国文化的正念疗法和中国传统文化心理治疗。
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