赵昕：BRIGHT研究解读
抗栓治疗是预防缺血事件发生的重要手段，特别是对急性心梗（AMI）患者可预防急诊PCI术中及术后支架内血栓和再梗死。但抗栓药物应用需权衡获益与出血风险，因出血并发症可导致后续死亡率升高。急诊PCI术中，通常使用肝素（加用或不加用GPI）或直接凝血酶抑制剂比伐芦定进行抗凝治疗。
一、BRIGHT研究背景
在治疗心脑血管疾病方面，肝素发挥了具大的作用，但同时也存在较多不足。肝素是多靶点抗凝药物，活性成分只占30％～35％，其本身的药效及药代动力学变异较大，半衰期比较长（60～90min），即意味出血风险较大。与肝素相比，比伐芦定是单一靶点的抗凝药物，其半衰期较短（25min），能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合且与凝血酶的结合过程是可控可逆的，同时抗凝效果可预测，耐受性也极佳。HORIZONS-AMI和EUROMAX等研究证实，在急性心肌梗死急诊PCI围术期应用比伐芦定与肝素＋GPI相比，可显著减少净临床不良事件（NACE）风险以及全因死亡，但随之带来急性支架内血栓增高的风险。HEAT-PPCI研究显示，与单用肝素组相比，比伐芦定组（无PCI术后滴注）30天支架内血栓以及心肌梗死发生率增加，但是两组之间出血发生率没有显著差异。为进一步明确使用比伐芦定的临床获益，韩雅玲院士及其研究组设计并制订了BRIGHT研究。该研究已于年ACC大会期间在线发表于JAMA杂志。
二、BRIGHT研究过程
1.研究设计
该研究是一项多中心、开放标签试验，年8月至年6月期间在全国82家中心入选因AMI拟行急诊PCI的患者例，患者被随机分到比伐芦定组（n＝）、肝素组（n＝）、肝素联用替罗非班组（n＝），其中应用比伐芦定（泰加宁?）的患者PCI术后以1.75mg/（kg·min）的剂量静滴，静滴时间中位数为[，]分钟。
研究主要疗效评价指标为30天内净临床不良事件，包括主要不良心脑血管事件（全因死亡、再梗死、缺血驱动的靶血管血运重建及卒中）和出血。安全性评价指标为30天获得性血小板减少症，30天及1年的支架内血栓。
2.入选标准及主要排除标准
研究入选标准为年龄18～80岁的急性心肌梗死患者，包括发病12h以内和发病24h仍伴胸痛、持续ST段抬高或新发左室传导阻滞的STEMI患者，以及因胸痛持续发作、心衰、严重心律失常或血流动力学不稳定等需行急诊PCI治疗的NSTEMI患者，且在术前患者需签署书面知情同意书。主要排除标准为心源性休克，随机分组前接受过溶栓治疗或分组前48h内曾使用过任何抗凝药物，活动性出血、近期有出血时间或有出血倾向；近一个月内有外科手术病史；有主动脉夹层、心包炎和心内膜炎等可疑症状；血压＞/mmHg；血红蛋白＜g/L，血小板计数＜×个／L，转氨酶高于正常值上限的3倍者或肌酐清除率＜30ml/min；有肝素导致的获得性血小板减少症病史者；对任何研究药物及器械过敏；怀孕或哺乳期者；任何导致患者不适合进行PCI治疗或可能干扰研究继续进行的情况，患者不同意或者无法签署书面知情同意书。
三、主要结果
研究结果显示，30天净临床不良事件在比伐芦定组的例患者中有65例（8.8％），肝素组例患者中有96例（13.2％），（RR，0.67；95％Cl，0.50～0.90；率差，-4.3％，95％Cl，-7.5％～-1.1％；P＝0.）；肝素＋替罗非班组的例患者中有例（17％），（RR，0.52；95％Cl，0.39～0.69；率差，-8.1％，95％Cl，-11.6％～-4.7％；P＜0.）。比伐芦定组、肝素组及肝素＋替罗非班组30天出血发生率分别为4.1％，7.5％和12.3％，差异具有统计学显著意义（P＜0.）。三组30天主要不良心脑血管事件（比伐芦定组5.0％，肝素组5.8％，肝素＋替罗非班组4.9％；P＝0.74）、支架内血栓（0.6％vs.0.7％vs.1.1％；P＝0.07）和急性（＜24h）支架内血栓（三组均为0.3％）发生率的差异均无统计学显著意义。1年随访时，仍保持相同结果。
分析试验结果可知，在AMI需急诊行PCI治疗的患者中，比伐芦定（包括术后应用PCI剂量静滴平均3h）与肝素加用或不加用替罗非班治疗相比，可降低净临床不良事件的发生率。主要原因为比伐芦定降低了出血的发生率，且不增加主要不良心血管事件及支架内血栓的发生。
▲图1.30天主要终点事件
▲图2.30天安全终点
▲图3.30天缺血事件
▲图4.30天出血事件
四、总结
研究表明，AMI患者急诊PCI围术期应用比伐芦定与肝素＋替罗非班相比，可显著减少30天和1年的NACE发生率；与肝素或肝素＋替罗非班相比，比伐芦定显著减少BARC2~5型出血及血小板减少风险，缺血事件发生率无差异；PCI术后常规延长比伐芦定注射时间（尤其是高剂量维持）可能有助于减少术后急性支架内血栓发生率。
分析试验结果可知，在AMI需急诊行PCI治疗的患者中，比伐芦定（包括术后应用PCI剂量静滴平均3h）与肝素加用或不加用替罗非班治疗相比，可降低净临床不良事件的发生率。主要原因为比伐芦定降低了出血的发生率，且不增加主要不良心血管事件及支架内血栓的发生。
五、评价
哈佛大学哈佛医院MatthewA.Cavender和DavidP.Faxon教授在JAMA杂志同期配发述评给予正面评述：“本研究确为延长PCI后比伐芦定注射时间的临床效果提供了有价值的证据：延长应用比伐芦定是安全的，可以作为减少支架内血栓的一种有效策略。使每位患者都能得到最理想的个体化抗栓效果是抗栓治疗所追求的最终目标。我们需要更多的BRIGHT类似的临床研究，才能实现这一目标。”
JAMA主编给出了JAMA对BRIGHT研究感兴趣的原因：首先，BRIGHT研究的擅长白癜风的辩证论治山东白癜风医院