脓毒性心肌病一个具有挑战性的诊断

脓毒性心肌病：一个具有挑战性的诊断

医院东院重症医学科闫文文

重症行者翻译组

致编辑：

我们饶有兴趣地阅读了发表在CHEST杂志2月版的关于“脓毒性心脏”的综述。作者强调迫切需要对脓毒性心肌病有一个明确的定义。这一定义的主要挑战是评估心血管环境(特别是在高度可变的前负荷和后负荷条件下评价心脏功能)，缺乏从发病前、病危过程中和最终恢复后评估心脏功能的纵向的超声心动图数据。

我们赞赏作者们的努力，并完全赞同对脓毒性心肌病进行标准化定义的必要性。然而，目前没有足够的数据来支持脓毒性心肌病的精确定义。作者提出的第一个特征(表1)是结合左心室(LV)扩张，合并正常或低的左室充盈压(LVFP)。扩张的左心室增加舒张末期容积（在大多数情况下为舒张末期压力）。在复苏良好的脓毒性心肌病的患者，在不增加LVFP的情况下，似乎不太可能出现左心室扩张。的确，一项荟萃分析报告了在死亡组的脓毒症患者中组织多普勒成像获得的E波与e波的比值明显更高(E/e可作为LVFP的替代物)。然而，在绝大多数纳入的研究中，存活者的E/e值也存在异常，这证实了脓毒症期间LVFP升高的普遍性。

第二项建议标准“心室收缩力降低”是普遍的，并具有第三个建议的特征。其中包括广泛的双心室功能障碍，伴有收缩或舒张功能异常。在脓毒症的背景下，明确区分左室舒张功能障碍(与更糟的预后相关)和左室收缩功能障碍是很重要的(两者之间没有显示出类似的联系)。因此，左室舒张功能障碍的患者可能需要在液体复苏(不能仅仅基于液体反应性指标)、调节后负荷和优化心率方面采取谨慎的方法。

最后，作者讨论了斑点追踪超声心动图(STE)的潜在作用。正如作者所建议的，STE是一种在脓毒症方面很有前途的技术。我们赞同这一观点，并注意到最近报告的数据支持这一技术。的确，一项荟萃分析发现，根据STE评估的LV功能较差组与脓毒症患者较高的死亡率相关。当然，在STE得出确切结论之前，还需要对其进行进一步的大型的研究。请记住，STE参数还受前负荷和后负荷条件的影响。

反馈

我们感谢Sanfilippo博士和他的同事对我们综述“脓毒性心肌病分子机制和临床意义”的评论。我们完全同意作者的观点，定义脓毒性心肌病的主要挑战是在高变化的前负荷和后负荷条件下评估心脏功能，以及缺乏发病过程中的心功能的纵向超声心动图数据。

Geri等人最近发表了一种聚类方法，包括了脓毒性休克患者的临床和超声心动图参数。在例脓毒性休克患者中发现了5种不同的血流动力学表型:左室收缩功能障碍、左室运动过度、持续低血容量、右心功能不全和复苏良好的表型。总的来说，17.7%的患者有左心室收缩功能障碍。这些患者具有较高乳酸水平，需要较高剂量的去甲肾上腺素，然而他们没有液体反应性。值得注意的是，尽管存在明显的心衰，但中心静脉血氧饱和度和通过E/e所反映的左心室充盈压力均未升高。这些结果与早期的数据一致，表明左心室充盈压力的无升高可能是血流动力学特征中的一个具体特征，不仅需要根据E/e进行评估，而且需要通过肺动脉导管进行评估。所以，我们完全同意Sanfilippo博士和他的同事的观点，目前没有足够的数据来支持脓毒性心肌病的精确定义。

我们也同意Sanfilippo博士和他的同事的观点，在脓毒性休克的情况下(正如我们在原文中提到的)，明确区分左室收缩功能障碍和左室舒张功能障碍是非常重要的。要记住美国心脏学会关于舒张功能障碍分级指南，只依靠超声心动图对脓毒症患者的进行分类很不准确。Ehrman等人最近指出，STE是研究脓毒性心肌病患者左心室收缩功能与预后关系的首选方式。我们赞同这一观点，并强调现有的主要研究受到大量偏差和临床异质性的限制。根据Sanfilippo博士和他的同事，以及Ehrman等人的观点，我们强烈建议进行一项大规模的前瞻性国际研究，为脓毒性心肌病患者的左心室收缩功能与预后之间的关系提供一个明确的答案。

转载请注明：http://www.asgoldw.com/xxgnkyy/9326.html