中华老年病研究电子杂志,,4(2):1-6.
老年综合评估是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况,并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划,最大程度地提高老年人的生活质量。老年综合评估是现代老年医学的核心技术之一,是筛查老年综合征的有效手段。
鉴于我国老年医学从业人员对老年综合评估认识的普遍不足,缺少可供参考的操作规范或注意事项,故根据国际规范结合我国国情编写本共识,以期为开展老年综合评估工作提供指导意见。
一、老年综合评估概述
老年综合评估适用于60岁以上，已出现生活或活动功能不全(尤其是最近恶化者)、已伴有老年综合征、老年共病、多重用药、合并有精神方面问题、合并有社会支持问题(独居、缺乏社会支持、疏于照顾)以及多次住院者。对于合并有严重疾病(如疾病终末期、重症等)、严重痴呆、完全失能的老年人以及健康老年人可酌情开展部分评估工作。
老年综合评估的实施,建议由具备老年综合评估技术开展资质的专职人员,或老年科特有的多学科团队成员如老年科医生、临床营养师、康复治疗师、临床药师、护师、精神卫生科医师等分别进行。老年综合评估根据评估者资质的不同、完成评估所需时间的不同、被评估对象所处环境的不同、被评估者疾病等基础状态的不同以及评估目的的不同,其侧重点可有不同。
医院医院应开展全面、详细的老年综合评估工作,从一般情况、共病、多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等方面全面评估患者,可采用不同版本的老年综合评估全版软件。医院医院门诊或社区卫生服务中心的老年患者,可采用老年综合评估速评软件,通过全版评估量表的简版、经过信效度检验的简单问卷筛查,快速初筛是否合并有老年综合征。而对于中长期照护机构或居家养老的老年人,可采用一些自评量表或简单的他评问卷。专家建议老年综合评估工作目的是通过不同的初筛工具,多方面、多维度的帮助确诊患者是否合并有老年综合征,同时在老年综合征的综合管理中可作为疗效观察指标之一。
二、具体评估内容
(一)一般情况评估:评估内容包含姓名、性别、年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况、业余爱好等。
(二)躯体功能状态评估:躯体功能评估包含日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险等评估。
1.日常生活活动能力评估:包括基本日常生活活动能力(basicactivitiesofdailyliving,BADL)和工具性日常生活活动能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)。?
BADL评估内容包括生活自理活动和开展功能性活动的能力,可通过直接观察或间接询问的方式进行评估。BADL评定方法中临床应用最广、研究最多、信度最高的是巴氏(Barthel)指数[1]。而改良巴氏量表是根据我国国情进行改良后形成的、在康复医学领域得到广泛使用的量表[2],其评估时应注意：①在适当的时间和安全环境中进行,评估从简单容易的项目开始,逐渐过渡到较复杂困难的项目。②尽量以直接观察法为主,在评估一些不便完成或较难控制的动作时,可询问患者或家属。③评估患者的真实能力,应记录“患者能做什么”。只要患者无需他人帮助,虽用辅助器也可归类为自理。④评估结果反映患者24h内完成情况。
评估社区老年人IADL多采用LawtonIADL指数量表[3]。评估时应注意：①评估前应与评估对象充分交谈，强调评估目的。②评估时按表格逐项询问,或可根据家属、护理人员等知情人的观察确定。③若无从了解，或从未做过的项目，另外记录。④评估应以最近1个月的表现为准。
2.平衡和步态评估:门诊常用的初筛量表为计时起立-行走测试法[4],但国际上广泛使用的、信效度更高、可以更好的评定受试者平衡功能的是Tinetti量表[5-6],该量表包括平衡与步态两部分。平衡和步态评估前均需要准备：评估环境干净、明亮；行走的路面防滑平整；一把结实无扶手的椅子；测评表、笔、秒表、步态带等工具；提前告知患者穿舒适的鞋子和轻便的衣服；测评前先将整个流程告知患者，测试时尽可能紧跟患者，以便提供必要的支持。
评估时应注意：①始终站在患者的身边；准备好随时帮助患者稳定身体，防止跌倒；一旦患者跌倒应及时搀扶并帮助他坐在椅子上。②根据患者的情况适当使用步态带。③各项目测评过程中尽量不使用步行辅助器。
3.Morse跌倒评估量表[7-8]:是一个专门用于评估住院老年患者跌倒风险的量表。评估注意事项:①询问跌倒史时，患者不愿叙述、合并认知功能障碍、精神障碍者，应询问与患者长期一起生活的家属或照护者。②询问现病史和既往史时，可按照老年常见系统疾病询问，或通过查阅患者病案，了解疾病和用药史。③行走辅具的使用，可通过观察和询问结合的方式进行了解。
(三)营养状态评估目前临床上提倡应用系统评估法,结合多项营养指标评价患者营养状况。系统评估法包括营养风险筛查(nutritionriskscreen,NRS)[9]、简易营养评价法(mininutritionalassessment,MNA)等。MNA是一种专门评价老年人营养状况的方法,已在国外得到广泛应用。但MNA的评估项目多,调查较烦琐,而微型营养评定法(shortformmininutritionalassessment,MNA-SF)因与MNA有很好的相关性,且敏感度及特异度好、指标容易测量,可作为老年人营养不良的初筛工具。年中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识推荐:老年患者使用的营养筛查工具主要为MNA-SF[10]；住院患者可采用NRS。采用MNA-SF时应注意:优先选测身体体质指数(bodymassindex,BMI),无法测得BMI值时用小腿围代替;营养不良风险患者如需深入评估,需要完成完整版MNA[11]。
(四)精神、心理状态评估:包括认知功能、谵妄、焦虑、抑郁等评估。
老年人认知障碍包括轻度认知功能障碍(mildcognitiveimpairment,MCI)和痴呆。目前国内外应用最广泛的认知功能筛查量表是简易精神状态检查[12]和简易智力状态评估量表[13-14]。评估时应注意:1检测环境应安静、通风、舒适、光线良好;2室内一般只有主试和被试两人,即使在床边也要注意避免旁人及家属的干扰;3面对受试者,主试人员应态度和蔼、语气温和,以消除患者的不合作情绪;4严格按照各套量表的手册执行检测,使用统一的指导语,有时间限制的要严格执行,有规定可以给予一定范围内帮助的应按规定提供。同时,主试者使用的语言应能让被试者充分理解。要避免超过指导语和规定内容的暗示,也不要敷衍了事,减少应该告知受试者的信息;5整个评估过程不限时,可计时;6言语障碍、情绪激动欠合作、视觉听力严重受损、手不灵活者不适宜进行该评估。
对于老年人谵妄的评估,美国精神病协会指南建议采用意识障碍评估法[15],该方法简洁、有效,诊断的敏感度和特异度均较高。
老年人因常伴随慢性疼痛、合并有多种慢性内科疾病(如糖尿病、心血管病、胃肠疾病)、存在各种难以解释的躯体症状、或者近期合并有明显的心理社会应激事件,临床上往往合并有老年抑郁症。量表评估在筛查或评估老年抑郁症状的严重程度方面起着非常重要的作用。老年抑郁的初筛尤其是门诊或社区患者可采用4个问题(geriatricdepressionscale-4,GDS-4)[16],若满足两项问题,则可作进一步行临床评估,尤其是精神检查,必要时建议到专科进一步诊治。老年抑郁量表(geriatricdepressionscale-15,GDS-15)是专为老年人设计的抑郁自评筛查表[17],可用于社区服务中心或养老机构。焦虑自评量表可用于评估有焦虑症状的成年人[18],目前并无专门用于筛查老年焦虑的自评量表。焦虑抑郁量表评估时应注意:量表可用口述或书面回答两种方式检查;严重痴呆或失语患者不适宜本量表。
(五)衰弱评估:目前关于衰弱的评估方法并无统一标准[19-21],较常用的有美国Fried等[22]提出的衰弱模型、加拿大Rockwood等[23]提出的衰弱指数、国际老年营养和保健学会提出的衰弱筛查量表[24]和临床衰弱量表[25]等。所有的衰弱评估手段不适用于依赖辅具、不能步行4m者、跌倒高风险、严重的心力衰竭、恶液质、严重残疾者。目前国内比较推荐的评估方法是美国Fried五项标准,但其中关于躯体活动能力评价方法,目前尚无统一的国内标准,可参考使用明达休闲时间活动问卷或简易体能状况量表[26]。Rockwood标准因为包含30~70个项目,操作繁琐,使用范围受限。Frail量表可作为门诊简单的初筛,临床衰弱量表文献报道比较多。
（六）肌少症评估:亚洲共识推荐测定肌力(握力测定)和肌功能(日常步行速度测定)作为肌少症筛选检测项目[27]。应用双能X线吸光仪(dualenergyx-rayabsorptiometry,DXA)或者生物电阻抗分析(bioelectricalimpedanceanalysis,BIA)进行肌量测定。若四肢骨骼肌质量(appendicularskeletalmuscle,ASM)男性≤7kg/m2、女性≤5.7kg/m(2BIA法);或男性ASM≤7kg/m2、女性ASM≤5.4kg/m2(DXA法)同时步速(最大步速0.8m/s)或握力降低(最大握力:男性26kg,女性18kg)即可诊断为肌少症。
（七）疼痛评估:老年人疼痛评估需详细询问疼痛病史和进行体格检查;回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素,是否影响情绪和睡眠;疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、麻木等。老年性疼痛的评估包括视觉模拟法(visualanaloguescale,VAS)和数字评定量表(numericalratingscale,NRS)。VAS是评价老年患者急性、慢性疼痛的有效方法[28],但它需要患者视觉和运动功能基本正常。NRS尤其适用于需要对疼痛的强度及强度变化进行评定的老年人[29],可较可靠、较有效的评价老年患者急性或慢性疼痛,不适用于对感知直线能力差或对描述理解力差的老年人。NRS评估时应注意:最好以小时为单位间歇进行评定;周期性动态评分不宜过度频繁使用,避免患者焦虑不合作;患者自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉,影响评分结果。
（八）共病评估:共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病。因老年累积疾病评估量表可对各系统疾病的类型和级别进行评估[30],对共病评估更加完善,应用较多，推荐使用。
(九)多重用药评估:多重用药的诊断标准目前尚未达成共识，当前临床应用最为广泛的标准通常是将“应用5种及以上药品”视为多重用药。推荐使用年美国老年医学会发布的老年人不恰当用药Beers标准[31]和我国老年人不恰当用药目录[32],评估老年人潜在不恰当用药。
(十)睡眠障碍评估：老年人睡眠障碍的评估方法主要包括临床评估、量表评估等。临床评估包括具体的失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估等。量表评估推荐匹兹堡睡眠质量指数量表[33]，但门诊或社区服务可采用阿森斯失眠量表[34]。
(十一)视力障碍评估:一般可采用Snellen视力表[35]。也可采用简便筛检方法检查,只需受试者阅读床边的报纸标题和文字进行简单的初评。建议询问视力障碍病史,评估双眼视力障碍情况,询问有无配镜史。视力评估在老年综合评估中只是初筛有无视力障碍,评估会不会加剧跌倒等老年综合征的发生。需要明确引起视力障碍的疾病,专家建议进一步行眼科专科诊治。
(十二)听力障碍评估:检查前排除耳垢阻塞或中耳炎。采用简易方法,站在受检者后方约15cm,气音说出几个字,若受检者不能重复说出一半以上的字时,则表示可能有听力方面的问题。建议询问听力障碍病史,评估双耳听力障碍情况,询问有无戴助听器。需要明确引起听力障碍的病因,专家建议进一步行五官科专科诊治。
(十三)口腔问题评估：检查患者牙齿脱落、假牙的情况,检查缺牙情况,评估假牙配戴的舒适性,评估有无影响进食。口腔评估重点在于口腔问题是否影响进食、情绪、营养摄入等。若需明确口腔疾病状况,专家建议进一步行口腔科诊治。
(十四)尿失禁评估：采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表评估尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度[36]。
(十五)压疮评估：压疮危险评估的内容主要分为量表评估和皮肤状况评估两个方面。国内外压疮预防指南推荐使用Braden量表作为压疮危险的量表评估和识别工具[37],它是全球应用最广泛的压疮评估量表，可用于老年科。压疮危险的皮肤状况评估内容包括：指压变白反应，局部热感、水肿和硬结,