经食管三维超声是近年来发展迅速的一种新的检查技术，同经胸超声及经食道二维超声相比，经食管三维超声能实时动态的再现心脏的立体解剖结构，更为直观、准确的显示房室瓣、房间隔、室间隔及病变部位等，为心血管疾病的诊断及治疗提供了更可靠的价值，随着微创新技术的发展，经导管主动脉瓣置换术（TAVI）、经心尖二尖瓣机械瓣瓣周漏封堵术、外科经皮房间隔封堵术、二尖瓣成形术等心血管疾病的诊治新技术以其创伤小、手术时间短、患者恢复快等优势得到了不断的发展，而经食管三维超声在这些新技术的开展中发挥了独特而重要的作用，受到广大临床医师的青睐。
TAVI是近年来新兴的介入治疗技术，自年Cribier等成功进行首次人的TAVI术以来[1]，该技术经过10余年的迅速发展，全球已有十几万例患者接受了TAVI治疗，成为外科主动脉瓣重度狭窄的高龄、高危患者的有效替代治疗方案[2]。TAVI术在国内起步晚，目前尚处于起步阶段，随着葛均波等在年10月成功完成国内首例TAVI手术，开创我国TAVI的先河[3]，TAVI受到国内越来越多临床医师的重视，和传统外科手术相比，TAVI以其不需要心脏停跳及心肺分流术的特点，将人工主动脉瓣通过导管置入病变的主动脉瓣，同时利用机械挤压将原瓣膜挤向周围[4]。目前应用于临床的人工瓣膜有两种，Edwards球囊扩张型瓣膜和Corevalve自膨胀型瓣膜。基于TAVI的“非直视”特点，术前的影像学评估是手术成功与否的关键，而其中超声心动图扮演着极其重要的角色，特别是RT-3D-TEE在患者的选择、引导瓣膜的释放、术后并发症的检测等发挥了重要作用:RT-3D-TEE在术前能准确的评估主动脉瓣狭窄程度，清晰显示冠脉开口，准确测量瓣口面积、主动脉窦的高度及右、无冠状动脉瓣附着点之间内径，正确选择植入瓣膜的型号，术中RT-3D-TEE能实时辅助导管系统的引导及人工瓣膜植入的定位，术后即刻评价置换后血流动力学的改变，常见的TAVI术后并发症包括瓣膜放置不到位、瓣膜脱落，冠状动脉闭塞，钙化斑块脱落等，RT-3D-TEE的使用能有效的减少、及早发现术后并发症，准确区分是否存在瓣周漏或瓣口反流[5-6]。
瓣周漏（PVL）是人工瓣膜置换术后早期常见的并发症之一，中重度的瓣周漏可引起进行性的心功能不全、溶血性贫血、感染性心内膜炎等严重不良事件，需要紧急再次手术[7]，因此早期诊断十分重要，将影响患者的预后及治疗方案的选择，但由于机械瓣架声影及肺气等的影响，使得经胸超声在机械瓣瓣周反流的评价上存在一定困难。RT-3D-TEE以其特殊的观察角度可以成功避开机械瓣架声影的影响，并通过三维重建提供与外科视野高度一致的病变部位的三维立体形态及与毗邻关系，清晰显示机械瓣环与心肌之间是否存在裂隙，并能确定裂隙的方位，准确测量裂隙大小及面积，同时通过三维彩色多普勒可以直接显示瓣周反流起始部位的裂隙平面，测量瓣周反流口的大小及面积，定量准确性高，术前指导选择合适的封堵器[8]。以往PVL的处理方法是再次开胸修补或再次行瓣膜置换术，但是手术创伤大，并发症多，随着年Houriban等成功完成首例经皮导管瓣周漏封堵术，经皮封堵瓣周漏技术日益成熟，而新近开展的经心尖瓣周漏封堵术更是体现了其特有的优势，医院于年3月6号成功完成首例经心尖瓣周漏封堵术，这一技术的开展为手术高风险或不能耐受手术的的患者提供了一种新的有效的治疗方法，受到广大临床医师的青睐，其最大难点是使导丝通过PVL而不是穿过人工瓣膜瓣叶间，因此术中RT-3D-TEE的使用，为手术提供了一种实时动态的再现瓣周漏的立体结构及跟周边组织的关系，同时指导导丝、诊断导管等通过PVL，辅助封堵器的定位及释放，为手术的进行提供了可靠的保障；术后即刻评价封堵的效果，目前常见的PVL封堵术后并发症包括：封堵器移位、瓣叶受损、心内结构受损等[9]，RT-3D-TEE的使用可以有效减少、尽早发现术后并发症，及时采取补救措施。
房间隔缺损是常见的先天性心脏病类型之一，其发病率占先心病的10％-15％，传统ASD的治疗方法为开胸心内直视修补术，但其存在手术创伤大、切口不美观、住院时间长以及术后并发症多等缺点[10]，近年来，随着介入技术及微创技术的快速发展，外科非体外循环下的经皮封堵术已成为ASD的一种新的治疗手段，该手术可以克服传统介入封堵术中X线监测对医生及患者所造成的辐射损伤，而仅依靠超声的全程引导，RT-3D-TEE的使用使得这一手术得到快速发展。同经胸超声相比RT-3D-TEE可以成功的避开胸骨及肺气的干扰，并以其高分辨率及三维重建技术更形象直观、系统完整的显示房间隔、缺损口及毗邻组织的立体结构，同时能清晰的判断缺损周缘的软硬情况，精确评价缺损的数目、形态、大小及与毗邻组织关系随心动周期的变化，在术前帮助正确选择封堵伞的型号；术中RT-3D-TEE同开胸直接心内膜超声检查相比具有不干扰手术进程,无诱发感染的特点，实现实时监测导丝、鞘管的行程、引导鞘管行进的方向，指导封堵器的释放及固定，开伞时避免影响上、下腔静脉的血流及二、三尖瓣的活动，术后即时反映封堵情况，三维彩色多普勒进一步判断是否存在残余分流[11-12]。
二尖瓣成形术是外科治疗二尖瓣关闭不全的有效方法之一，在国内是大多数退行性二尖瓣关闭不全的标准治疗方法，该手术最大的特点是保留了自体瓣膜及瓣下结构的完整性，利于左心室收缩功能的维持，且无需长期抗凝、术后并发症少[13]。术前对二尖瓣的形态、病变位置及反流机制进行详细的评估直接关系到手术方式的选择以及患者的预后。因此术前利用RT-3D-TEE对二尖瓣及相关结构的三维成像，可以立体显示需要成形的瓣膜及瓣下结构的病理解剖信息，准确测量瓣环的直径、面积、高度等，估测瓣环的扩张程度，同经胸超声相比能发现容易被漏诊的瓣膜赘生物及血栓等，三维彩色多普勒可以直观显示反流束的几何形态，确定反流束与左房的空间关系，评价反流程度；在术前最大程度的提供与外科视野相一致的解剖影像，协助外科医生拟定手术方式及路径[14]。术中RT-3D-TEE可以在不影响手术视野且不受肺气及胸骨影响的前提下，实时动态的显示病变部位，指导二尖瓣成形环的定位及释放。术后RT-3D-TEE可以清晰显示成形环的空间形态及缝合线的部位，判断瓣口的对合及瓣膜的启闭功能，三维彩色多普勒可以直观显示瓣口的反流情况，即刻评价成形术的效果，对成形后瓣膜存在异常的可以进行及时的纠正，减少二次开胸的几率，提高手术的成功率[15]。
RT-3D-TEE通过将经食道超声检查技术与实时三维技术相结合，显著的提高了实时三维图形的分辨率，同经胸三维超声相比可以克服胸骨及肺气的干扰获得更清晰图像，同经食管二维超声相比通过3Dzoom成像可以实时采集、同步立体再现病变部位解剖结构，获得类似直接开胸心内膜超声所观察的结果，且具有不干扰手术进程,无诱发感染的特点，安全可靠、操作简便、图像清晰，帮助超声及临床医师更好的理解和利用三维图形的空间概念；RT-3D-TEE的使用成功的缩短了手术时间，避免了术中操作的盲目性，减少了术后残留的可能性及术后的并发症，实现了术前的明确诊断、术中的实时监控及术后的即刻评价，在心血管疾病的新技术诊治中发挥了重要作用。
参考文献（略）
立即