近些年，代谢综合征、肥胖和2型糖尿病在全世界爆发性流行，发病率和患病率一再飙升，甚至成为了新的流行病。这些疾病直接或间接地导致心脑血管疾病的高发。这一类疾病往往存在共同的病理基础，对用药也有特殊的要求，而目前由于分科的原因，患者可能错过最佳的治疗方案或在多个学科医生之间辗转。这既不符合患者的利益，也不能达到《健康中国》的要求。
因此，一个新的学科——心血管代谢医学，正在走进医学家的视野。
一、概述
随着全球人口结构老龄化时代的到来，与生活方式有关的疾病发病率越来越高。久坐、肥胖、高热量高脂饮食和巨大的工作压力造成现代人群高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸血症和继之而来的心脑血管疾病高发。这些疾病涉及心内科、内分泌科、神经内科、营养与运动医学科，甚至影像科和外科的领域，尤其是心脏内科和内分泌科。如果医师迅速进入其中一个领域可能难以应付复杂的疾病，降低疾病的治疗效率与效果，也造成病人的困惑和辗转。在医疗体制上医保报销上以及在患者就医程序上不能与时俱进。在因此，医学界的有识之士提出了“心血管代谢医学”这一新的内科亚学科。
??医学管理者医学专家，教育家必须审视新的学科，一方面要培养，另一方面要规范，打铁要靠自身硬，所以必须加强队伍建设，故而接受“心血管代谢医学”专业培训的医师更广泛接受包括以内分泌和心脏内科为核心的肥胖、糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、代谢性骨病、甲状腺疾病、下丘脑垂体疾病、冠心病及其并发症、心律失常、心力衰竭和脑血管病变的知识与临床操作；预防医学和流行病学知识；特殊的临床研究领域，如心脏康复、双心病、心脏电生理甚至心脏移植的准备等。还要具备一定全科医生的诊疗和疾病处置能力[1]。这不仅仅是基层医师，全科医师，医院医师，逐步成立门诊和病房。
??值得注意的一点是，生活方式干预将成为“心血管代谢医学”受训医师的一项重要学习背景和工作技能。
二、心血管代谢医学进展和相关疾病
（一）性别与心血管代谢性疾病
心血管代谢病事实上是一个基于人口老化而发生的综合征，其发病率在男女两性之间是有差别的。随着年龄的增长，动脉壁的弹性蛋白减少，胶原含量增加，胶原纤维的交联增加;剪切应力和血压升高对动脉壁平滑肌细胞分化的机械传导增强了这种硬化过程。脉搏波速度（PulseWaveVelocity，PWV）是动脉老化的一个显著而恒定的标志，甚至独立于血压水平的变化，可有效用于计算心血管事件和相关残疾的个人风险。代谢综合征和动脉研究（MetabolicsyndromeandArteryResearch，MARE）联合会由欧洲、美国和亚洲研究人群队列的中心合作建立，其对名无心血管疾病的参与者观察发现，以标准化脉搏波速度分布最低的10％定义的名人群中女性更占优势，也就是说女性发生动脉系统老化的几率更低。
△心血管代谢疾病的组成和医师培训项目
以肥胖为主要发病基础的心血管代谢疾病，在肥胖的基础上并发原发性高血压、糖代谢异常和脂代谢异常，共同推动了心脑血管病变的发生。在世界范围内，自年以来，肥胖的发生率已提高了3倍。美国国家健康与营养调查（NationalHealthandNutritionExaminationSurvey，NHANES）对美国成年人口的调查发现，－年经年龄调整的肥胖患病率男性为35.0％，女性为40.4％。其中体质量指数超过30kg/m2的三级肥胖患病率男性为5.5％，女性为9.9％。在年至年间，女性总体肥胖和三级肥胖的患病率呈显著的线性增长趋势；男性则没有显著的增长趋势。
??女性的肥胖发病率并不低于甚至较之男性有升高的趋势，那么女性心血管代谢疾病的发生率为何反而较低呢？这主要的原因可能是两性的体脂分布并不相同。女性的脂肪首先囤积于臀部，而男性的脂肪优先累积于腹部，成为“可怕的”内脏脂肪。在Jackson心脏研究中，两性的肥胖发生率都是55％，经过CT检查得到女性的皮下脂肪明显高于男性（2,vs.1,cm3），同时男性的腹部脂肪则高于女性（vs.cm3）。此外，两性之间心血管代谢疾病发病率的差异还与血压和血糖等因素相关。已知雌激素缺乏或睾酮水平的升高都会诱发或加重胰岛素抵抗和致动脉粥样硬化性脂代谢紊乱。
??女性肥胖与心血管代谢疾病发病之间的关系受到糖代谢的影响。Maastricht研究[6]对40－75岁成年人口的调查显示，糖代谢异常对女性心血管疾病危险性标志物的影响更大，甚至在出现临床糖尿病之前这一影响就已存在，提示女性可能更能从早期启动的心血管风险管理中获益。
（二）年龄与心血管代谢性疾病
年龄与心血管代谢疾病的关系非常密切。随着年龄的增长，身体的各个器官都会出现“老龄化”的表现。心脏的“老龄化”是由解剖组织学、细胞学、分子生物学和功能学上的改变引起的。其中，代谢性因素包括糖代谢异常、脂代谢异常和嘌呤代谢异常等，会导致原发性高血压和心脏在上述各个层面的变化。所以，老年人是心血管代谢医学的重要对象人群。
??老龄与心血管代谢疾病的关系较易理解。包括高糖高脂饮食和多坐少动的现代生活方式影响下的成年人，心血管代谢疾病的发病率也在逐年攀升，使这一疾病的发生有年轻化的趋势。令人惊异的是，与成人的情况类似，儿童肥胖、原发性高血压、高脂血症和代谢综合征的发病率也在不断攀升。
??我国针对4所中国大庆市公立小学6岁应入学新生的队列研究，从1,,名儿童中招募名，其中名（名男生和名女生）参与了5岁和10岁的两次随访。发现5岁龄儿童的体重水平与空腹血浆胰岛素水平明显相关；从5岁到10岁身高别体重升高越多，10岁时血压、空腹胰岛素、HOMA胰岛素抵抗指数和甘油三酯水平升高值也越大。5岁到10岁之间肥胖程度的加重或10岁时肥胖程度最高的儿童，其代谢综合征相关的代谢指标和胰岛素抵抗程度越高，提示儿童肥胖与代谢综合征的发生相关。而且，10岁时肥胖的发生与久坐的不良生活方式相关。
从新西兰三个主要城市招募8－10岁学龄儿童，观察以体质量指数为代表的肥胖程度指标和20米折返跑测试获得的心肺适能指标（CardioRespiratoryFitness，CRF）。结果显示血压水平与心肺适能明显相关；体重指标与血管健康和碳水化合物代谢相关。至于心血管代谢性疾病风险因素评分，则出现了体重与心肺适能的交互作用。高心肺适能指标可以降低超重和肥胖儿童的心血管代谢疾病风险，在正常体重儿童中则未发现类似影响。相应地，在心肺适能指标偏低的儿童中，肥胖可以明显提高心血管代谢性疾病风险，在高心肺适能指标儿童中没有类似发现。这一研究说明，在青春期前儿童中，心肺适能指标和体质量指数可能分别对心血管代谢疾病的不同风险因子负责，而提高心肺适能可以降低肥胖儿童的心血管代谢性疾病风险。
（三）心血管代谢相关疾病
心血管代谢疾病包括但不仅是超重和肥胖、糖代谢疾病（2型糖尿病和糖调节受损）、脂代谢疾病（高胆固醇血症和高甘油三酯血症）、原发性高血压和由这些疾病风险性集簇引起的心脑血管疾病。还可能包括甲状腺疾病、骨质疏松和骨软化、妊娠相关疾病、神经和肌肉病变甚至皮肤病。
??与免疫激活增强和全身炎症相关的疾病，包括银屑病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和人类免疫缺陷病毒感染，即使在调整了传统风险因素之后，心脏不良事件的风险仍高达未罹患疾病人群2－7倍。银屑病的严重程度与心血管危险因素以外的血管炎症有关；银屑病增加了中性粒细胞活化和中性粒细胞标志物，SA8/A9与皮肤病和血管炎症的严重程度均明显相关。在过去的十年里，银屑病已经被作为一种人体模型来研究炎症引起的心脏代谢功能障碍，并更好地理解炎症引起的残余风险。银屑病心血管疾病的高患病率和早期发病增加了随着时间的推移发现血管疾病进展新途径的可能性。美国食品和药物管理局批准的银屑病治疗包括细胞因子抑制剂（抗肿瘤坏死因子、抗白细胞介素17、抗白细胞介素12/23），在治疗皮肤病的同时，提供了一个独特的机会来描述炎症途径如何影响动脉粥样硬化。
三、心血管代谢疾病相关机制和危险因素评估
（一）心血管代谢疾病的发病机制
心血管代谢疾病包括的病种范围广泛，涉及的因素非常复杂，如何评估心血管代谢疾病的风险已经成为一项医学界争议的新焦点。
目前，关于心血管代谢疾病的分子机制尚无法明确，科学家开展了大量的研究。Sirtuin活性和/或表达受损被认为是心血管代谢疾病致病的原因之一，已经证明在小鼠中增加sirtuin活性和/或表达可以缓解心血管代谢疾病。
亚临床皮质醇增多症和下丘脑－垂体－肾上腺轴功能障碍与2型糖尿病、心血管疾病和代谢功能障碍有关。FKBP5的内含子甲基化被认为是慢性皮质醇暴露的潜在指标。对43名2型糖尿病患者的研究显示，FKBP5甲基化是2型糖尿病患者心血管代谢风险升高的一个标志。
心外膜脂肪组织是环绕心脏的内脏脂肪组织的一部分，是一种可量化、可改变和多元分化的组织，具有局部和全身效应。心外膜脂肪组织增大时，提示代谢综合征的发生和心血管代谢疾病风险升高。荟萃分析，通过5种不同的冠心病定义计算了心外膜脂肪组织每10cm3变化的风险度，证实心外膜脂肪组织体积与冠状动脉狭窄、心肌缺血和心血管不良事件的发生率独立相关。
同时，越来越多的证据表明肠道菌群作为重要的串联因素调节了环境及宿主自身变化对代谢性疾病发生发展的影响，最直接的证据就是在肥胖者中菌群组成随患者体重变化而变化；同时宿主自身基因也参与调控肠道菌群的组成并影响其功能。实验证明，与移植了瘦鼠肠道菌群的无菌小鼠相比，在移植肥胖小鼠的菌群后这些小鼠的体重明显上升；移植瘦鼠肠道菌群的小鼠给予高脂饮食后，体重上升程度小于普通小鼠。导致这一差异的机制为非胰岛素依赖型腺苷酸活化激酶途径（AMPK）的激活，继而提高葡萄糖氧化。冠状动脉粥样硬化是一种慢性进展的低水平炎症疾病，其发病与肠道菌群失调相关的报道也不断涌现。非酒精性脂肪肝、糖尿病和原发性高血压也与肠道菌群功能紊乱存在密切联系。由此可见，肠道菌群状况与心血管代谢疾病的发生存在中重要关联。
（二）心血管代谢疾病的危险因素评估
评估心血管疾病风险的公式和方法较多，最经典的是弗明翰心脏风险指数（FraminghamRiskScore，FRS），心脏代谢风险指数（cardiometabolicRiskFactors，CMRF）目前已用于多项研究。临床试验表明，体质量指数超过45kg/m2人群中，不同指数得到的心血管风险均明显升高，二者之间并无明显差别。即使对于类风湿性关节炎等免疫炎症性疾病患者，普通的心血管代谢疾病风险系统评分仍然适用，而不是QRISK2、EULAR乘数或ERS－RA算法等特殊公式。
四、心血管代谢医学的中国现状和对策
（一）心血管代谢疾病的中国现状
非传染性疾病，特别是心血管疾病、中风和糖尿病等心血管代谢疾病的发病率增加，其主要危险因素在不同地区并不一致。近几十年来，高收入国家以及中等收入国家的心血管疾病死亡率有所下降，而在低收入国家则有所上升。造成这一增长的因素多种多样，除其他因素外，还受到环境、社会、政治和商业健康决定因素的影响。
事实上，“心血管代谢疾病”既是同源性疾病整合的概念，也是一个关于疾病综合诊治和专业医师培训的概念，目的是为了达到治疗的最佳效果，培养更有利于疾病控制的专业人才。与之相应的疾病概念早已存在。代谢综合征（Metabolicsyndrome，MS）同样是心血管疾病的多种危险因素在个体集结的状态，主要包括肥胖、2型糖尿病或糖调节异常，以及高甘油三酯血症及低高密度脂蛋白胆固醇血症为特点的血脂紊乱和高血压。
目前虽然尚无心血管代谢疾病的流行病学数据，但是全球和中国代谢综合征的相关数据早已有之。目前，全球有近10亿人患有代谢综合征，预计至年该数字会增至近20亿人。年流行病学研究显示，美国成人代谢综合征的患病率为23.7％。我国11省市代谢综合征的流行病学调查使用美国NCEP－ATPⅢ年修订标准，35－64岁人群年龄标化患病率为18.7％，其中男性16.0％，女性22.5％。中华医学会糖尿病学分会（CDS）年－年组织的一项大规模抽样调查结果显示，中国大、中城市和乡镇20岁以上人群代谢综合征患病率为14％。
年我国己经进入了老龄化，我国人群在饮食习惯，生活方式特别是在一些区域存在不足，吸烟率居高不下，食盐量超标一倍，参加体育锻炼比例仍低。自我防范意识不强，医学知识保健知道仍然匮乏。
《中国慢性病防治工作规划（－年）》为我国“十二五”期间慢性病防治工作指明了方向。我国人群常见的慢性病主要有心脑血管疾病、高血压、糖尿病等几类严重影响着人民群众的生活质量，而代谢综合征是其集中性的代表。卫生部最新发布的消息显示现阶段我国已经确诊的慢性病患者超过了2.6亿人次，另外因慢性病导致的死亡患者占总死亡人数的85％，在疾病负担中所占比重达70％，数据显示在年全球死于慢性病的患者高达万人次，占总死亡人数的63％，预测在年此比例有可能高达75％。“健康中国”战略研究报告提出把慢性疾病的预防控制列入基本国策，把慢性疾病防治重点从“疾病治疗”转移到“危险因素控制”，实施综合治理，共同应对卫生挑战，实现“健康中国，多方共建，全民共享”。
（二）心血管代谢疾病的防治对策
无论是心血管代谢疾病，还是代谢综合征，这些概念的形成都是临床医生的有力武器。本团队长期专注于这一领域的基础科研和临床实践，形成了对这一疾病的深刻认识，并建立了初步的治疗体系。
首先，肥胖和超重是所有心血管代谢疾病的始动因素。在肥胖和超重的基础上，会发生原发性高血压、糖调节异常、高尿酸血症和脂代谢紊乱等。随之而来的是全身各器官的严重病变，包括心血管系统疾病、2型糖尿病、缺血和/或出血性脑血管疾病、痛风、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征甚至慢性肺部疾病。上述疾病不断进展，会出现难治性心律失常、心力衰竭、糖尿病视网膜病变导致视力下降乃至失明、高血糖和高血压共同作用下引起肾功能衰竭、肢体瘫痪和行动不利、下肢血管和神经病变引起坏疽、肝硬化和肝衰竭、骨质疏松和骨折，同时肿瘤风险也明显提高。临床上就需要更复杂更昂贵的治疗措施，如冠状动脉支架植入和搭桥手术、开颅手术、激光治疗和眼科手术、多药物内科治疗和心肝肾移植与肿瘤切除手术。给个人和公共卫生资源带来极大的负担和巨大的挑战。本团队总结出了心血管代谢疾病和代谢综合征的发病与治疗可能涉及的疾病与相关干预措施。
由图可见，控制疾病发展，做好各级各类疾病的一、二、三级预防，避免疾病向下一级进展是预防和治疗心血管代谢疾病的关键。“DiRECT”团队的研究显示，在体重减轻维持于10kg以上的45名2型糖尿病患者中有29人（64％）糖尿病获得了持续缓解。生活方式干预是贯穿始终的最经济最有效的手段。生活方式干预包括饮食、运动、患者教育和自我监测。饮食是人人每天都要面对的问题，只有做好相关宣传，使患者认识到吃好吃对每餐饭的重要性，才能从根本上获得改善。运动是“天然的胰岛素”，是改善胰岛素抵抗，逆转疾病进程的关键。在此基础上，还要用好药用对药，如双胍类和他汀类药物。
健康是人全面发展和生活幸福的基石，也是国家繁荣昌盛和社会文明进步的重要标志。健康，需要社会、医务工作者和患者共同