马长生主任医师、教授、博士生导师
首都医科医院心脏内科中心主任、主任医师、国家心血管临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。现兼任中国医师学会心内科医师分会会长、中华医学会心血管病分会副主任委员。主要从事心血管疾病的防治和临床实效研究，擅长心房颤动和复杂心律失常的导管消融。在国内最早开展心房颤动经导管射频消融，曾协助国内医院开展心律失常的导管消融。
第六届北京安贞脑血管病论坛于年10月18日至10月19医院学术报告厅隆重召开，医脉通作为官方合作媒体对本届论坛进行了全程报道。首都医院的汤日波教授代替马长生教授做了题为“房颤的心内科治疗与卒中预防”的精彩报告。
年有文献指出，房颤是21世纪心血管流行病，近年来有多项研究证实了该预测。以美国为例，在0年时，美国的房颤人口是万，预计到年会增加到万，考虑房颤的发病率还在增加，房颤的人口在年将达到万。现在的研究显示，年全球房颤人数估计为万；房颤患病率和发病率显著增加；-年间，房颤相关死亡率增加2倍。
一、抗凝治疗
众所周知，房颤可增加脑卒中风险5-7倍，90%房颤病人的血栓位于左心耳，血栓脱落一般会造成包括脑卒中在内的系统性的栓塞。关于血栓栓塞的预防已经有多项研究证实，服用华法林抗凝治疗可以降低卒中相对风险60%，服用阿司匹林大概可以降低血栓栓塞风险22%，因此，这些研究奠定了抗栓治疗房颤的基石。从美国15年医保数据库分析来看，年至7年，随着华法林应用率的增加，房颤患者的发生率显著下降，而华法林并没有增加出血性卒中的发生率。
抗血小板治疗在神经内科急性脑血管事件当中的应用非常重要，但是对于房颤病人脑卒中的预防来讲，阿司匹林的地位已经明显下降了。6年，日本的一项小规模研究显示，小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中疗效及安全性均不优于对照组。对于高危AF卒中患者，丹麦的一项研究显示，抗血小板治疗组卒中的风险比华法林组增加了1.81倍。也就是说，高危AF卒中患者应用抗血小板治疗是无效的。此外，瑞典国家注册队列研究显示，阿司匹林与不抗栓治疗相比，其缺血性卒中与栓塞事件反而会有些增加，出血性卒中和大出血风险无差异。一项包括30项临床研究的荟萃分析显示，真实世界阿司匹林预防AF卒中无效。
新的欧美指南推荐房颤卒中的风险评估用CHA2DS2VASc积分，跟大家比较熟悉的CHADS2评分略有不同。
ESC指南口服抗凝药（OAC）应用范围扩大
欧洲指南从年到年的更新，我们可以看到华法林、包括新型抗凝药物的地位显著增强。无论是CHADS2-VASc积分≥2分还是1分的病人，均推荐华法林抗凝治疗，如果是低危病人（CHADS2-VASc积分为0分）推荐不抗栓治疗。也就是说在年欧洲指南当中，已经不推荐阿司匹林用于房颤患者的卒中预防。
但是我们在临床工作中还经常处方阿司匹林，这些用法也是有依据的，在AHA/ACC/HRS房颤指南中阿司匹林还是有一定地位的。对于CHA2DS-VASc积分为1分的病人，指南推荐不抗栓，口服抗凝药或阿司匹林都是可以的。所以从这个角度来讲，在我们的工作中，阿司匹林还不可能被完全淘汰。因为，中国很多病人是不接受抗凝药物治疗的。
AHA/ACC/HRS房颤指南
对于卒中的高危患者，指南推荐华法林抗凝的，但理想跟现实、指南跟实践总是有距离的。据RELY房颤登记研究显示，全球CHADS2≥2房颤患者OAC应用率为34.4%，而中国只有11.2%，远低于亚洲的平均水平，也低于印度。即使这些病人应用华法林，就达标率来讲，中国只有36%，低于欧美发达国家。这种华法林应用的现状主要是因为华法林在临床工作中有很多应用不变的地方，比如与食物药物相互作用、代谢的遗传变异性、治疗窗口窄、且起效慢，这些情况限制了华法林的应用，因此新型口服抗凝药物的研发是这个领域的重点问题。
目前比较成功的有针对Xa因子的利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，针对IIa因子的达比加群，在我们国家，FDA批准的只有达比加群用于房颤患者脑卒中的预防。
新型抗凝药物的优势与不足
AHA/ACC/HRS指南关于NOAC更新内容
二、左心耳封堵术
我们讲到非瓣膜病房颤，90%的血栓是位于左心耳的。那么通过一个封堵器械把左心耳堵上，即使有血栓也脱落不了，这是器械治疗预防卒中的新方法。PROTECTAF研究是应用Watchman左心耳封堵器，结果显示从有效性的终点来讲是不劣于华法林治疗的，但从安全性终点来讲，其事件的发生高于华法林。主要是在围术期事件的发生率比较高，因为这是一个器械的操作，也有学习的曲线，在植入器械刚开始的阶段，经验不多的时候，围术期的事件发生率是比较高的。另外一项研究应用了LAA封堵，结果显示无论是卒中栓塞事件还是大出血事件的发生率，都低于预期的发生率。PREVAIL研究是一项随机多中心的试验，结果发现，LAA封堵主要终点事件不劣于华法林，随着技术的改善，围术期事件发生率低于PROTECTAF研究。
指南中关于左心耳封堵主要是用于卒中高危病人，长期抗凝存在禁忌的房颤患者。年欧洲的专家共识指出，不愿意服用抗凝药物的病人也可以应用左心耳封堵。
干预左心耳预防卒中写入指南
三、导管消融
导管消融是目前治疗房颤维持窦性心律最有效的办法。多项随机试验显示，不管对于阵发性房颤还是对于持续性房颤患者，导管消融维持窦律的有效率显著高于药物治疗。从临床实践来看，9年的全球调查，对于阵发性的房颤，导管消融的成功率可以达到74.9%，如果合并抗心律失常的药物，可以达到83.2%。对于持续AF和长程AF来看，导管消融的成功率都在60%以上。
导管消融不仅作为药物的补充治疗，或者药物治疗无效的一个替代治疗，它可以作为一线治疗，也就是说这些病人在没有接受抗心律失常药物治疗之前就可以进行导管消融。RAFT-2研究显示，消融组的复发率显著的低于抗心律失常药物治疗组。对于房颤导管消融术后复发的病人来讲，有研究显示，这些病人再次消融窦律的维持率也显著高于抗心律失常药物，并且这些导管消融的病人，更少比例进展为持续性的房颤。也就是说目前导管消融除了维持窦性心律，还可以延缓阵发性房颤进展为持续性房颤。导管消融维持窦性心律优于抗心律失常药物，但是我们更关心的是它能否降低房颤病人的脑卒中发生率，这方面目前还缺乏随机对照研究，主要是一些观察性的研究，均发现AF导管消融术后卒中风险和无房颤患者相似。
问题是，导管消融术后即使维持了窦性心律，能否停用抗凝药物？目前指南建议，对于卒中高危病人，术后即使维持窦性心律也不建议停止抗凝药物。
◎年HRS/EHRA/ECAS专家共识，指出：
√停用抗凝前需行持续心电图监测观察是否有无症状性房颤/房扑/房速
√不建议CHADS2或CHA2DS2VASc积分≥2者术后停止抗凝
◎年AHA/ACC/HRS房颤指南，指出：
√单纯为了避免抗凝治疗，不推荐导管消融（III，C）
◎最后介绍一下目前导管消融指南中的建议：
导管消融指南建议
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