“肺栓塞的诊疗”
一、肺栓塞的概念及表现
静脉栓子经静脉系统回流到右房、右室，再进入肺动脉，进而阻塞肺动脉系统而引起的以右心功能不全为核心的一系列病理生理变化而导致的一组临床综合征。
1.1临床表现
多无特征性。典型症状包括呼吸困难、胸痛和咯血，三者同时出现称之为“肺栓塞三联症”。
1.2体征及辅助检查
PE的体征亦无特异性，病情严重时多表现：
烦躁不安、端坐呼吸，严重者可出现休克、四肢湿冷。
呼吸频率频快，可以出现多种房性和室性心律失常。
血压多数正常或略微升高，但应注意动态监测。
少数肺部听诊可闻及呼气相哮鸣音
肺动脉高压的征象：颈静脉怒张，肺动脉听诊区第二心音亢进（P2A2），
动脉血气分析：
低碳酸碱血症和低氧血症
D-二聚体的特异度不高。D-二聚体阴性可基本排除急性PE，但若其阳性可启动Wells评分来判断是否需要进一步检查确诊
当临床表现和体征提示PE可能时，使用Wells评分（表1）进行评估非常有价值。
1.3确诊方法一般Wells评分≥2分，即中高危病人一般需要进行相应检查进行确诊。确诊方法有：
（1）CT肺动脉显影（CTPA）
（2）肺动脉造影
（3）同位素肺通气（灌注）扫描
（4）超声心动图
1.4PE的类型PE分为高、中和低危3种类型。
（1）高危：根据血流动力学变化，出现以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg（1mmHg=0.kPa），或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。但须除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致的血压下降。（2）中危：右心功能不全的临床表现、CT、心超或实验室检查。
（3）低危：不符合以上高危和中危标准的PE
二、肺栓塞的治疗措施
2.1抢救措施
（1）低分子肝素（U或U）立即皮下注射。
（2）静脉通道的建立。
（3）心电图、血压和血氧饱和度全程监测。
（4）氧疗。
（5）搬运时注意动作轻柔。
（6）血氧饱和度和（或）血流动力学不稳定时，可尽早气管插管行有创通气。
（7）床旁心脏超声、肺部超声，迅速评估心肺情况，如果出现急性肺动脉高压、右心功能不全、肺动脉主干或右心血栓，对于诊断非常有价值。
（8）如果有创通气不能改善血氧饱和度，可以考虑立即实施静脉—静脉体外膜肺（V-VECMO）。
（9）如果有抗凝禁忌，且病情相对平稳，介入医师经验丰富时，可行肺动脉介入治疗。
（10）一般不建议对未经确诊病人进行溶栓治疗，如需进行，应请相关科室会诊后在无抗凝禁忌时实施，须特别注意出血风险评估和监测。
（11）一般不建议行心外科手术
2.2严重并发症治疗过程中出血等情况可导致危及生命的并发症，如出现咯血时，有可能是治疗无效时血栓负荷增加，也有可能是抗凝导致血管破裂或凝血功能异常而引起的出血。须特别注意的是，密切观察血压变化，血压下降时，可能是PE加重，也有可能是消化道或者肌肉血肿、腹腔血肿等出血性休克，其处理策略是完全不同的，有时甚至完全相反.
三、可能的心电图表现
心电图表现1胸前导联T波倒置
胸前导联T波倒置多在急性肺栓塞后1~2小时内开始出现，24小时内最多见，并有动态变化，以V1~V4导联最常见，III导联常并存。导联出现的顺序依次为V1-V2-V3-V4，且T波倒置深度为TV2、TV3TV4。胸前导联出现T波倒置多见于较大的肺栓塞。T波倒置是判断急性肺栓塞右心功能不全的敏感指标。胸前导联T波倒置心电图表现2SIQIIITIII
SIQIIITIII是最典型的急性肺栓塞心电图改变，但仅有15%~30%的患者出现此种典型改变①SIQIIITIII并不都同时出现，而常表现为SI、SIQIII、QIIITIII、QIII、TIII，以及上述中的一种或几种。②III导联新出现Q波，aVF导联亦可见Q波，Q波一般达不到病理Q波的标准，即Q波宽度0.04s，深度1/4R波。Q波不会出现于II导联和其他导联（有别于下壁心梗）。③TIII新出现的倒置，如与V1同时出现，则意义更大。④常伴电轴右偏。典型SIQIIITIII表现心电图表现3完全性或不完全性右束支传导阻滞
这种变化常为一过性，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。RBBB心电图表现4aVR导联R波增高
aVR导联R波增高心电图表现5ST段改变
①ST段改变多见于II、III、aVF及V1~V4导联，亦可见于V4R~V6R。②ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。③ST段抬高亦可见到，但抬高幅度较少超过0.1mV，多与SIQIIITIII并存。心电图ST段压低现象心电图表现6肺性P波
2%~30%的急性肺栓塞患者的心电图表现为肺性P波，P波高尖，在肢体导联振幅0.25mV，在V1导联振幅0.15mV。肺性P波的出现可能与急性肺栓塞导致右房扩张所致。肺性P波（P-pulmonale）心电图表现7心律失常
窦性心动过速频率通常在~次/分，房性心律失常多为一过性，随病情好转而消失，以房性早搏、房颤、房扑较常见。心电图表现8Brugada波样改变
心电图表现9正常心电图
部分肺栓塞患者的心电图可表现为完全正常，因此心电图完全正常的情况下不能排除肺栓塞。首发
第67病区
作者
RyanLau/刘锐
编辑
RyanLau/刘锐
插图来源
网络
题图来源
网络
RyanLau