钠是细胞外液中主要的阳离子，正常血浆钠浓度维持在～mmol/L。每日原尿中滤出的钠可达mmol(mmol/L×L)。肾小球滤过钠的99％经肾小管重吸收，每日肾脏排出的钠少于滤过量的1％，大约mmol。
细胞外液钠浓度决定细胞外液的渗透压。渗透压升高，细胞脱水;渗透压降低，细胞水肿。当钠浓度升高时，下丘脑渴感中枢可以感受细胞外液渗透压的细微变化，使人主动摄入水分;同时促进神经垂体释放ADH，ADH作用于肾集合管血管加压素受体，使集合管上皮细胞上水通道增加，水的重吸收增强，钠浓度回复正常;当钠浓度下降,调节方向相反。?
人体钠的总含量决定细胞外液容量。机体发生钠潴留时，细胞外液量增加，当增加的细胞外液主要分布在血管内时，血容量增加、出现血压升高;当主要分布在细胞间质，表现为水肿;或两种情况并存。然而血钠的浓度高低和人体总钠的含量并不完全一致，钠浓度不仅取决于钠含量，还与体内水含量相关。发生水钠潴留时，如果水的潴留大于钠的潴留，血钠的浓度反而会降低，称为稀释性低钠;钠的潴留大于水的潴留，血钠的浓度才会升高。同理，钠水丢失时，如果水的丢失大于钠的丢失，反而表现为血钠浓度升高;而钠的丢失少于水的丢失，オ会有低钠血症。临床上不应把低钠血症等同于钠缺失，高钠血症等同于钠潴留;相应的低钠血症未必需要补钠，而高钠血症不见得需要促进钠的排出。
低钠血症概念
血清钠＜mmol/L，称为低钠血症。住院患者低钠血症大部分程度较轻，没有症状，但是严重的低钠血症会直接增加患者的死亡率，并且过快的纠正血钠浓度可导致神经系统疾患和死亡，临床工作中应予以重视。
临床表现
1.低钠血症出现症状、体征的多少和轻重程度与血钠的水平、血钠下降的速度、患者的年龄有关。青壮年对低钠的耐受程度较好。血钠水平越低症状越重。急性的低血钠(48小时内)，当血钠降至～mmol/L时，青壮年患者即可出现严重的中枢神经系统症状，而慢性的低钠（＞48小时，甚至几周），即使是老年人也可耐受低达mmol/L的血钠浓度。
2.低钠血症可出现多个系统受累的表现
（1)中枢神经系统：中枢神经系统对低钠的反应最为敏感，低血钠时细胞外液渗透压下降，大量的水进入脑细胞内，短期内表现为脑细胞水肿，随后脑细胞通过向细胞外转移离子和肌醇等渗透物质，逐渐纠正脑水肿。因此血钠迅速降低的后果是脑细胞水肿，由于颅腔的容量有限，甚至可以出现脑疝；而血钠缓慢下降，则会使脑细胞丢失大量的离子和谷氨酸等渗透物质，出现脱髓鞘疾病。神经系统受累较轻时，仅表现为冷漠、头痛、昏睡；中度受累时，可有兴奋、运动失调、混乱、定向力障碍、精神异常；严重时可有木僵、昏迷、假性延髓麻痹、死亡。
（2)胃肠道：症状不特异，可有厌食、恶心、呕吐。
（3)肌肉运动系统：可表现为肌肉痉挛和腱反射减弱。
3.低钠血症的分型
急性低钠血症指低血钠发生于48小时之内，通常发生于术后患者，对于手术患者应注意预防。慢性低钠血症发生时间超过48小时。血钠低于mmol/L,容易出现中枢神经系统症状，也有人称为重症低钠，但是并不是所有的患者血钠低于mmol/L时均有神经系统症状。?
治疗方案
1.纠正血钠的速度
低钠血症的治疗比较复架，不同的病因治疗方法有一定差异，但是无论何种原因的低钠血症在治疗时首先应该考虑的是补钠速度的问题。纠正血钠速度过快会引起神经系统脱髓鞘疾病，目前推荐的纠正速度24小时内血钠上升不超过10～12mmo/L，48小时内血钠上升不超过18mmol/L。合并严重营养不良，酒精中毒或肝脏疾病对滲透性脱髓鞘疾病更易感，因此纠正血钠的速度应远低于该上限。如果患者有严重的中枢神经系统症状在头2～4个小时可提升血钠2～4mmol/L，但是24小时内总的血钠上升不应超过10～12mmol/I。12小时上升的速度达到24mmol/L，有可能出现严重的中枢神经系统症状。
2.低容量性低血钠的治疗
首先应该纠正细胞外液容量，建议使用等张生理盐水，如果容量状态判断不清，可使用生理盐水0.5～1L试验性治疗。同时应纠正引起容量丢失的原因。
3.等容量的低钠血症的治疗
(1)抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)
低钠血症出现中枢神经系统症状时，应静脉给予3%的盐水，当①中枢系统症状缓解，或②血钠水平提升至安全范围（mmol/L);或③总纠正量达到18mmol/L应停止使用高张盐水，进入下一步治疗。在纠正过程中，应每2~4小时监测血钠，调整速度。下一步治疗首先考虑限水，该方法有效且副作用小，但是患者依从性较差。每日摄入的钠产生的渗透压负荷除以尿的最低渗透压得到的数值为每日的限水目标。除了限饮水外，还要限制食物中的水分。
（2)糖皮质激素缺乏
如果存在原发性或继发性肾上腺功能不全，应立即给予糖皮质激素替代治疗，部分患者在接受替代治疗后，可在几天之内出现水利尿，血浆渗透压上升。该类患者如果有中枢神经系统症状，应予以静脉补钠治疗，原则同前述。
（3)甲状腺功能减退
引起的低钠血症通常较轻，通过限制液体入量，补充甲状腺素即可缓解。
（4)运动性低钠
长时间运动导致的低钠血症可引起脑水肿和非心源性肺水肿，重在预防。目前有参加马拉松运动的饮水指南。对于运动时发生的低钠血症由于时间和场地的限制，通常需要临床判断，发生惊厥、意识障碍、共济失调，提示有低钠血症，应立即给予高张盐水静点，直到血钠达mmol/L或症状缓解。非特异的症状，如乏力、头晕或头痛，应立即检查电解质，如果有容量减少征象，可静脉输入等张盐水，如果血钠低于mmol/L可输入高张盐水。
4.高容量性低钠血症的治疗
主要的治疗包括限制钠、水的摄入和利尿治疗，但总的来说并没有很好的治疗低钠血症的方法。通过治疗原发病，原发病改善后，低钠血症可得到缓解。
（1)充血性心力衰竭：充血性心力衰竭的传统治疗包括限制钠水的摄入，使用袢利尿剂利尿、ACEI和交感肾上腺素能受体阻断剂。
（2)肝硬化：传统的肝硬化腹水的治疗包括限制钠的摄入，保钾利尿剂（醛固酮）加用袢利尿剂，对于低钠血症的治疗没有相应的指南。
（3)肾病综合征和急慢性肾衰竭：对于低钠血症，主要的治疗是限制水的入量，必要时予透析治疗。?
编辑：孙贺
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