目录
前言
高血压诊断标准
全面评估
.医学评估
.身体检查
.实验室检查和心电图
.4其他检查
.4.成像技术
.4.功能测试和其他实验室检查
4高血压治疗
4.生活方式的改变
4.药物治疗
4.治疗依从性评估
5难治性高血压
5.管理策略
6继发性高血压
6.管理
7高血压急症
7.高血压急症的定义
7.高血压急症具体临床表现包括
7.高血压急诊的诊断
7..病史
7..详尽的检查
7.4紧急降压治疗
7.4.特殊情况下的紧急降压
7.5随访
8妊娠高血压的管理
8.轻度高血压
8.严重高血压
8.产后血压
8.4妊娠高血压的长期后果
前言08年中国高血压管理指南指出，高血压是持续的、独立的、直接的以及正向的心血管事件（中风和心脏疾病）危险因素，并且在中国中风仍是高血压最重要的并发症，其他并发症包括心衰、左心室肥厚、房颤、终末性肾疾病[]。09年日本高血压管理指南指出，当血压＞0/80mmHg时，心血管事件及慢性肾病的发病率和死亡率随血压升高而升高。估计大约50%的心血管死因要归咎于血压＞0/80mmHg。且收缩压更能预测心血管事件的风险。[]
高血压诊断标准大多数指南对高血压的定义大体相同，即诊室测量时收缩压≥40mmHg和/或舒张压≥90mmHg，我国也沿用此标准[,]。不过美国早在07年高血压指南就把高血压定义为收缩压≥0mmHg和/或舒张压≥80mmHg[4]。表对比了主要指南对高血压的诊断和分级。鉴于家庭自测血压表的普及和动态血压的应用越来越广泛，表列出了00国际高血压指南对动态血压和家庭血压的高血压定义。表为00国际高血压指南推荐血压测量条件，图为其推荐的标准血压测量姿势[]。我国的指南推荐高血压的诊断为非同日次血压诊室血压测量，美国的指南推荐至少个不同场景下测量的血压值。
Table各指南高血压定义和分级
08年我国
07年美国
09年日本
00年国际
正常
SBP
＜0
＜0
＜0
＜0
DBP
＜80
＜80
＜80
＜85
正常高值
SBP
0-9
0-9
0-9
DBP
80-89
＜80
85-89
血压升高
SBP
0-9
0-9
DBP
＜80
80-89
高血压
SBP
≥40
≥0
＞40
≥40
DBP
≥90
≥80
＞90
≥90
高血压级
SBP
40-59
0-9
40-59
40-59
DBP
90-99
80-89
90-99
90-99
高血压级
SBP
60-79
≥40
60-79
≥60
DBP
00-09
≥90
00-09
≥00
高血压级
SBP
≥80
≥80
DBP
≥0
≥0
单纯收缩期
高血压
SBP
≥40
≥40
DBP
＜90
＜90
单位mmHg；SBP：收缩压，DBP：舒张压；高血压除单纯收缩期高血压外，收缩压和舒张压关系均为“和/或”，其他为“和”；空白为无该项。
Table00国际高血压指南对动态血压、家庭高血压的定义
SBP/DBP,mmHg
动态血压
4h平均
≥0和/或≥80
白天平均
≥5和/或≥85
夜间平均
≥0和/或≥70
家庭血压
≥5和/或≥85
Table00国际高血压指南推荐血压测量条件
各大指南推荐的高血压管理策略大体相似，下面以5月6日刚刚出来的00国际高血压指南推荐的策略来讲。
全面评估对于血压升高的患者，应该全面评估，包括医学评估、体格检查、实验室检查等。
.医学评估血压水平：是否是新发的高血压，血压升高持续时间，既往的血压血压水平，现在和既往所服用的降压药物，其他可能导致高血压的药物，降压药物的病史（副作用），坚持服用情况，口服避孕药或妊娠高血压等。
Figure00国际高血压指南推荐血压测量姿势
·危险因素：心脏病病史（心肌梗塞，心力衰竭[HF]，中风，短暂性脑缺血发作[TIA]，糖尿病，血脂异常，慢性肾脏病[CKD]，吸烟状况，饮食，饮酒，体育活动，社会心理方面，抑郁症的历史）。高血压家族史，过早的心血管事件史，（家族性）高胆固醇血症，糖尿病。
·高血压的症状/体征/并存疾病：胸痛，呼吸急促，心悸，跛行，周围性水肿，头痛，视力模糊，夜尿，血尿，头晕。
·提示继发性高血压的症状：肌肉无力，抽筋，心律不齐（低血钾/原发性醛固酮增多症），肾动脉狭窄，出汗，心悸，频繁头痛（嗜铬细胞瘤），白天嗜睡（阻塞性睡眠呼吸暂停），提示甲状腺疾病的症状等。
.身体检查进行全面的身体检查可帮助确认高血压的诊断以及高血压所致器官功能损害和/或继发性高血压的识别，应包括：
·循环和心脏：脉搏率/节律/特征，颈静脉搏动/压力，心尖搏动，额外的心音，肺部呼吸爆裂音，周围水肿，杂音（颈部，腹部，腹股沟。
·其他器官/系统：肾脏肿大，颈围大于40厘米（阻塞性睡眠呼吸暂停），甲状腺肿大，体重指数（BMI）/腰围增加，脂肪沉积和色素沉着（库欣病/综合症）。
.实验室检查和心电图·血液检查：钠，钾，血清肌酐，尿常规和估计的肾小球滤过率（eGFR）。以及血脂和空腹血糖。
·导联心电图：检测房颤，左室肥大（LVH），缺血性心脏病。
.4其他检查如有需要，可以进行其他检查，以进行全面评估。
.4.成像技术·超声心动图：左心室肥厚，收缩/舒张功能障碍，心房扩张，主动脉缩窄。
·颈动脉超声：斑块（动脉粥样硬化），狭窄。
·肾脏/肾动脉和肾上腺成像：肾动脉超声；CT/MR血管造影：肾实质疾病，肾动脉狭窄，肾上腺病变，其他腹部病理。
·眼底检查：视网膜改变，出血，乳头水肿，血管迂曲等。
·脑部CT/MRI：高血压导致的缺血性或出血性脑损伤。
.4.功能测试和其他实验室检查·踝臂指数：周围（下肢）动脉疾病。
·如果怀疑有继发性高血压的进一步检查：醛固酮-肾素比，血浆游离肾上腺素，夜间皮质醇或其他筛查皮质醇过量的方法。
·尿白蛋白/肌酐比
·血清尿酸（s-UA）水平
·肝功能检查
4高血压治疗4.生活方式的改变健康的生活方式选择可以预防或延迟高血压的发生，并可以降低心血管风险。改变生活方式也是抗高血压治疗的第一线。生活方式的改变也可以增强抗高血压治疗的效果。生活方式的改变应包括以下内容（表4）。
Table国际高血压指南推荐的生活方式改善
4.药物治疗来自00多个国家的当代数据表明，平均而言，只有不到50％的高血压成人接受降压药物治疗，很少有国家比这更好，而许多国家的情况更糟[5,6]。
图和图为00国际高血压指南推荐的药理治疗策略，其与最新的US和欧洲指南中的策略基本一致。
4.治疗依从性评估在每次访视时以及在逐步增加抗高血压治疗之前，都要评估对抗高血压治疗的依从性。可以考虑以下改善药物依从性的策略：
·减少复方药物–尽量使用单一药物组合
·每天一次用药，而不是每天多次
·将依从行为与日常习惯联系起来
·向患者提供依从性反馈
·家庭血压监测
·提醒包装药物
·提供患者的自我管理咨询
·电子辅助工具，例如手机或短信服务
·多学科医疗团队方法（比如，药剂师）以改善对依从性的监测
Figure00国际高血压指南推荐高血压药物治疗策略
5难治性高血压难治性高血压定义为在最佳（或最大耐受）剂量下使用三种或更多种抗高血压药物治疗的患者的就诊血压BP40/90mmHg，包括利尿剂且排除假性抵抗（不良BP测量技术，白大褂效应，不坚持治疗以及药物诱发的高血压和继发性高血压）。难治性高血压影响约0％的高血压个体，对幸福感产生负面影响，并增加了冠状动脉的疾病风险，慢性心力衰竭，中风，终末期肾病和全因死亡率。大约50％的确诊为耐药性高血压的患者患有假性耐药而非真正的耐药性。
5.管理策略·如果以最佳（或最大耐受）剂量（包括利尿剂）使用三种或更多种降压药物治疗的患者坐位血压40/90mmHg，首先应排除假性耐药的原因（血压测量技术差，白大衣效应，不坚持和降压治疗的最佳选择），以及物质引起的BP升高。
·考虑对患者进行继发性高血压的原因筛查。
·优化当前的治疗方案，包括健康行为改变和基于利尿剂的治疗（利尿剂的最大耐受剂量以及利尿剂的最佳选择：使用类噻嗪类而非噻嗪类利尿剂，并当eGFR0ml/min/.7m或循环负荷过重时重复使用）。
·对于血清钾4.5mmol/L，eGFR45ml/min/.7m的患者，应添加低剂量的螺内酯作为四线药物，以达到BP目标。如果螺内酯禁忌，可以选择阿米洛利，多沙唑嗪，依普利农，氯硝定和β-受体阻滞剂或其他可用的降压药。
Figure00国际高血压指南推荐的药物治疗组合
6继发性高血压5％–0％的高血压患者可以确定继发性高血压的特定原因（表5）。继发性高血压的早期诊断和采取适当的针对性治疗措施有可能治愈某些患者的高血压或改善BP控制/减少降压药物数量。在成年人中，最常见的继发性高血压类型为肾实质疾病，肾血管性高血压，原发性醛固酮增多症，慢性睡眠呼吸暂停和物质/药物诱发。表6列出了常见的能引起高血压的药物。
Table国际高血压指南常见继发性高血压原因
Table国际高血压指南推荐常见可引起高血压的药物
6.管理·考虑对（）早发性高血压（0岁）的患者进行继发性高血压的筛查，尤其是在没有高血压危险因素（肥胖，代谢综合征，家族病史等）的情况下，（）顽固性高血压的患者，（）血压控制突然恶化的人，（4）高血压急症和紧急情况，（5）基于可靠的临床线索而具有较高继发性高血压可能性的人。
·对于耐药性高血压患者，通常应在排除继发性高血压之前先排除假性耐药性高血压和药物/物质引起的高血压。
·对继发性高血压的基本筛查应包括对病史，身体检查（参见临床线索），基本血液生化（包括血清钠，钾，eGFR，TSH）和尿液分析进行全面评估。
·应根据病史，体格检查和基础临床研究的信息，认真选择进一步的继发性高血压检查（其他生物化学/成像/其他检查）。
·考虑将疑似继发性高血压的进一步调查和管理转介至可以获取适当专业知识和资源的专科中心。
7高血压急症7.高血压急症的定义高血压急症是指血压明显升高与急性高血压介导的器官损害的关联，目标器官包括视网膜、大脑、心脏、大动脉和肾脏。这种情况需要快速诊断检查并立即降低血压，以避免进行性器官衰竭，通常需要静脉治疗，降压治疗的选择主要取决于器官损伤的类型。
7.高血压急症具体临床表现包括·恶性高血压：严重的BP升高（通常00/0mmHg）与晚期双侧视网膜病变（出血，棉絮斑，乳头水肿）。
·高血压性脑病：在没有其他解释的情况下，嗜睡、癫痫发作、皮质盲和昏迷与严重的血压升高有关。
·高血压血栓性微血管病：在没有其他原因的情况下，溶血和血小板减少与严重的高血压相关，并通过降低血压的治疗得到改善。
·高血压急症的其他表现包括与脑出血、急性中风、急性冠状动脉综合征、心源性肺水肿、主动脉瘤/夹层动脉瘤以及严重的先兆子痫和子痫相关的血压严重升高。缺乏急性高血压介导的器官损害且血压明显升高的患者不被认为是高血压急症，通常可以通过口服降压治疗进行治疗。
7.高血压急诊的诊断高血压急症的临床表现可能有所不同，并且主要由器官损害决定受到严重影响，没有定义高血压急症的特定血压阈值，症状包括头痛、视力障碍、胸痛、呼吸困难、神经系统症状、头昏眼花、以及更多非特异性表现。
7..病史既往高血压，症状的发作和持续时间，潜在原因（不遵医嘱使用降压药，改变生活方式，同时使用可引起血压升高药物[NSAIDS、类固醇、免疫抑制剂、拟交感神经药、可卡因、抗血管生成治疗]）。
7..详尽的检查心血管和神经系统评估。实验室分析：血红蛋白，血小板，肌酐，钠，钾，乳酸脱氢酶（LDH），结合珠蛋白，尿液中蛋白质，尿沉渣的分析。胃镜检查，心电图检查。
根据表现形式和临床发现，可能需要进行其他检查，比如以下情况下可能是必不可少的：肌钙蛋白（胸痛），胸部X光片（充血/液体超负荷），经胸超声心动图（心脏结构和功能），CT/MRI脑（脑出血/中风），胸部/腹部CT血管造影（急性主动脉疾病）。恶性高血压的患者中有0％–40％可发现继发性病因，并进行了适当的诊断检查以证实或排除继发性疾病。
7.4紧急降压治疗出现高血压紧急情况的患者的总体治疗目标是将血压降低到安全水平，以预防或限制进一步的高血压损害，同时避免低血压和相关并发症。缺乏随机对照试验数据无法为血压目标和应达到的目标提供明确的指导，大多数建议均基于专家共识，急性高血压介导的器官损害的类型是首选治疗选择的主要决定因素，血压降低的时间表和幅度在很大程度上取决于临床情况。例如：急性肺水肿和主动脉夹层需要快速降低血压，而在急性缺血性卒中中，一段时间内血压水平不超过0/0mmHg通常能够接受。表7为00国际高血压指南推荐常用高血压急诊降压时限及药物选择。拉贝洛尔和尼卡地平通常可在所有高血压急症下安全使用，并且应在处理高血压急症的任何地方使用，硝酸甘油和硝普钠特别适用于包括心脏和主动脉在内的高血压紧急情况。
7.4.特殊情况下的紧急降压·交感神经反应亢进：如果怀疑使用苯丙胺、拟交感神经药或可卡因中毒引起高血压，则应在进行特定的降压治疗之前考虑紧急使用苯二氮卓类药物。如果需要其他进一步降低血压的疗法，则可使用苯酚胺（一种竞争性的α受体阻断剂）和可乐定（一种具有其他镇静作用的中枢交感剂）。尼卡地平和硝普钠也是合适的替代品。
·嗜铬细胞瘤：与嗜铬细胞瘤相关的肾上腺素驱动对酚妥拉明反应良好。仅在引入α-受体阻滞剂时才应使用β-受体阻滞剂，以避免高血压。乌拉地尔和硝普钠是其他合适的选择。
·子痫前期/子痫：参见妊娠高血压。
Table国际高血压指南推荐常用高血压急诊降压时限及药物选择
7.5随访发生高血压急症的患者罹患心血管疾病和肾脏疾病的风险增加，必须彻底调查潜在的原因并评估高血压介导的器官损害，以避免再次出现高血压紧急情况。同样，调整和简化降压疗法，并结合改变生活方式将有助于改善依从性和长期血压控制，建议定期（每月）进行随访，直到达到目标血压和高血压介导的器官损害消退为止。
8妊娠高血压的管理8.轻度高血压00国际高血压指南提出，所有妇女在持续BP50/95mmHg时应进行药物治疗。妊娠高血压持续性血压40/90mmHg、高血压合并妊娠、妊娠期间任何时候伴有亚临床高血压导致的器官损害的高血压需进行药物治疗。首选药物：甲基多巴，β受体阻滞剂（拉贝洛尔）和二氢吡啶-钙通道阻滞剂（DHP-CCBs）（硝苯地平[非二氢吡啶]，尼卡地平）。禁忌症：由于RAS阻滞剂（ACE-I，ARB，直接肾素抑制剂[DRI]）而导致的不良的胎儿和新生儿结局，应禁用。
8.严重高血压·收缩压70mmHg和/或舒张压0mmHg时：应立即住院（急诊），静脉给予拉贝洛尔（替代药物：静脉内尼卡地平，艾司洛尔，肼屈嗪，乌拉地尔），口服甲基多巴或DHP-CCBs（硝苯地平[非二氢吡啶]尼卡地平）治疗。添加镁（高血压危机可预防子痫）。
·当肺水肿时：硝酸甘油静脉输注，应避免使用硝普钠，因为如果长时间治疗会导致胎儿氰化物中毒。
·妊娠高血压或先兆子痫分娩时机：无症状女性在第7周时分娩，患有视力障碍，凝血功能异常的妇女应尽快分娩。
8.产后血压如果高血压持续存在，推荐继续使用药物治疗，除甲基多巴（会导致产后抑郁症）外。
母乳喂养：所有降压药都以低浓度排泄到母乳中。避免使用阿替洛尔，普萘洛尔，硝苯地平（母乳中浓度高），首选长效CCB。
8.4妊娠高血压的长期后果在以后的生活中罹患高血压和中风、缺血性心脏病的风险增加。
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