余江涛1，白元2，秦永文2
（1德国科布伦茨和蒙塔鲍尔上帝教联结调理核心；2病院心内科）
年8月30日，备受瞩宗旨AmuletIDE临床实验终于原故自美国堪萨斯城心律研讨所和研讨基金会的Lakkireddy大夫在年欧洲心脏年会上公告，同时也在Circulation杂志刊载。
这项临床研讨是一项前瞻性、多核心、随机比较研讨，从年9月着手启动，拟经过与塞式Watchman（2.5代）封堵器的头仇家较量，评估盖式Amulet封堵器在房颤卒中抗御方面的平安性和有用性。同时，还需特殊指出的是，该临床研讨属于美国食物方剂监视办理局（FDA）容许的IDE（InvestigationalDeviceExemption），即实验用器材宽待，因而，基于该实验的终于，FDA也于近期容许了Amulet左心耳封堵器的临床运用。
AmuletIDE的18个月随访终于宣告后，再次引起了封堵器之间的较量聚焦致使是是非之争。只管行业内对该课题终于曾经有不少的客观报导妥协析，但笔者及团队仍感触有需求再次联结临床实验和理论终于，来进一步深入说明，以期也许防止“单方”的剖析而对一些术者造成纳闷致使是致使的临床详细计划扰乱。
笔者以为这是国际上首个把两种最罕用的左心耳封堵器实行较量的前瞻性RCT(randomizedcontroltrial)研讨，其研讨终于对暂时经导管左心耳封堵术（LAAC）的临床开展和将来进展有肯定的事实意义和教导意义。为解惑排疑，原来清源，现重要从宏观的角度并注重于技巧和观念的层面上来论述以下。
01
配景引见
为了更好地说明该课题，咱们首先有需求来懂得一下这两类左心耳封堵器的渊源和旅途：
（一）塞式封堵器:Watchman左心耳封堵器
Watchman左心耳封堵器早在年就拿到欧盟的CE允诺，自从年3月波士顿科学团体采购美国Atritech公司后，对该产物投入巨资和创立特意的专科研发团队，只管期间浮现有美国ev3公司推出的PLAATO左心耳封堵器的临床失利训诫，依然脚踏实地，不折不挠，其临床平安性经过标准过程的试探不断擢升，其临床有用性也经过量项RCT取得证明，也许称做为LAAC技巧的“开路前锋”，该产物于年获华夏药监局临床允诺，年也取得美国FDA的临床运用允诺。尤为难得的是该公司在此根底赶上一步研发，将Watchman左心耳封堵器实行大标准的“本性难移”，将一些盖式封堵器的长处摄取合并，制造出WatchmanFLX左心耳封堵器。笔者有幸做为国际上寥寥无几的第一代WatchmanFLX的临床“试航员”，经过屡次探究，和研发团队多数次疏通，结尾造成更老练的第二代WatchmanFLX，该产物曾经于年获欧盟临床惯例运用允诺，于年获美国FDA临床惯例运用允诺，并且曾经在欧盟齐备淘汰替代了保守的2.5代Watchman左心耳封堵器,关联第二代WatchmanFLX的大模范挂号察看研讨曾经以更平安和更有用的循证医学终于公之于众，憧憬未几登岸华夏临床。（二）盖式封堵器:ACP(AmplatzerCardiacPlug)Amulet左心耳封堵器
ACP是由美国AGA公司研发的衍临盆物，该公司重要因而出品房隔离缺损封堵器和卵圆孔未闭封堵器著称，ACP封堵器于年获得欧盟的CE允诺，年获华夏药监局临床允诺，迄今没有获得FDA临床允诺。
往后，在其根底上相对改善后的新一代产物Amulet封堵器着手临床试用，尔后由其新东主圣犹达调理（St.JudeMedical）公司于年请求到欧盟的临床运用允诺，往后该封堵器在欧洲得以遍及运用。
年12月27日，美国联邦商业委员会正式容许雅培调理（Abbott）采购圣犹达调理公司。由Abbott公司倡导了AmuletIDE实验，并基于此，年8月美国FDA正式容许该封堵器临床运用。
02
两大表率左心耳封堵器的前期临床循证探究之路
对左心耳封堵器Watchman和ACP之间的“headtohead”的临床数据库大模范（例）配对较量两年察看终于（WATCHatLAACtrial）曾经过笔者（余江涛）的团队和瑞士Meier熏陶团队于年在有名的Europace期刊上颁发公告，回头性较量剖析教导，这两类封堵器之间在有用性、平安性以及临床受益性三大目标上没有显然的统计学不同。
不过迄今不断不足以ACP或者Amulet为主的大模范前瞻性RCT临床课题，致使LAAC循证医学规模内长久以来浮现Watchman封堵器“桂林一枝”的形势。AmuletIDE研讨是业细君士千呼万盼姗姗来迟的第一个前瞻性盖式封堵器RCT课题。
总的来说，塞式封堵器问世最先，此中的Watchman封堵器迄今不断负责领头羊的影响，暂时其在寰球临床运用曾经超出十五万例数，并且曾经供应了不少诸如PROTECTAF、PREVAIL、PRAGUE-17等等具备历程碑式的RCT循证医学证明，为LAAC技巧的生活、流传、进展、掘起做出了不成消失的庞大孝敬。03
AmuletIDE实验再次证懂得LAAC术也许有用抗御房颤卒中
AmuletIDE实验共归入了名房颤患者，按1:1的比例随机植入Amulet封堵器或WatchmanTM2.5封堵器，其重要有用性尽头为18个月内缺血性卒中或系统栓塞事故。
两组患者的CHA2DS2-VASc评分别离是4.5±1.3（Amulet）和4.7±1.4（WatchmanTM2.5），因而均属于卒中的高危人群，概略谋划这些患者的年卒中产生率在7%左右，但实验的终于显示，两种封堵器组的栓塞事故产生率均为2.8%，此中缺血性卒中的产生率，Amulet组为1.67%/年，WatchmanTM2.5组为1.94%/年。
由此也许看出，不管哄骗哪类器材实行LAAC，都可大幅消沉房颤患者的卒中庸血栓事故产生率，LAAC对房颤卒中的抗御影响从该课题的角度来看也无须质疑。
04
AmuletIDE实验再次展现了LAAC术的技巧可行性
与保守的冠脉染指、先秉性心脏病染指等技巧比拟，LAAC术尚属新兴范围，尤为在国心田脏染指范围尚未齐备遍及。从技巧自身而言存在肯定的危急和进修弧线。
这回公告的AmuletIDE实验中公告了三个与左心耳封堵技巧操纵关联的实验尽头。
第一个是Devicesuccess率，即封堵器释放和植入的场所无误。两组别离是98.4%（Amulet）和96.4%（WatchmanTM2.5）。
第二个是Technicalsuccess率，即无器材关联的并发症，同时经食道超声心动图未提示封堵器周遭存在5mm以上的残存漏。两组别离是97.2%（Amulet）和95.3%（WatchmanTM2.5）。
第三个是Proceduralsuccess率，即封堵器告成植入，无一切手术操纵关联的并发症（但不包含器材零落），两组别离为96.0%（Amulet）和94.5%（WatchmanTM2.5）。
上述三个尽头的数据在两个封堵器组均相近，且都在94%以上，胜利率很高。特殊需求指出的是，该实验国有78家美国的医学核心和30家美国除外的其余地域医学核心参加，而78家美国核心为一切实验供应了例患者。
也即是说，大部份患者的手术由美国术者结尾，这些术者对WatchmanTM2.5封堵器的操纵技巧较为熟习，但对Amulet封堵器的操纵技巧不如欧洲等地的术者老练，但这根底上没有影响得手术操纵的胜利率，这就在另一方面证明，经LAAC术虽有难度，但轻易学会、轻易推行遍及，有很好的技巧可行性。
05
AmuletIDE实验供应了将来左心耳封堵器的打算和改善的思绪
人类的左心耳状态破例，其它每位房颤患者的临床特色如兼并疾病、既往病史也不尽雷同，因而简单形态或组织的左心耳封堵器尚不够以结尾一齐的LAAC手术。这就需求临床行家和研发企业遵循临床理论中发觉的题目和手术碰到的困苦来不断对现有封堵器的结议和材料及功用不断实行改善。
AmuletIDE临床实验的终于也为左心耳封堵器的进一步改善供应了很好的思绪。
从封堵器植入的胜利率来看，Amulet组为98.4%，略高于WatchmanTM2.5组。剖析此中或者的起源，重要首先是Amulet封堵器的型号较多，从16mm到34mm共8种型号，其次，其双盘式组织关于浅心耳也有肯定的上风。由此也许看出，将来左心耳封堵器的打算，首先要有种种尺寸巨细的封堵器，不只能封堵启齿特殊小的心耳，并且要也许应对超敞启齿的心耳。
其它，还需对封堵器的不变机制实行改善让其也许合适封堵浅心耳，同时保证安稳性。WatchmanTM2.5的下一代产物WatchmanFLX已意识到上述题目，因而其封堵器的尺寸规模也革新为20mm到35mm，同时在封堵器周遭打算了两排倒钩，大大增多了安稳性。但倒钩的打算也干系得手术平安性，在AmuletIDE临床实验中，围术期手术关联的并发症方面，Amulet组高于WatchmanTM2.5（4.5%vs.2.5%）。
从详细起源来看，重要的并发症是心包积液和器材零落。Amulet组有6例器材零落，WatchmanTM2.5有2例。即使实验研讨者以为这或者与术者的操纵阅历关联，由于美国的术者与欧洲术者比拟，其Amulet封堵器的操纵阅历较少，或者致使了围术期并发症产生率偏高。但Amulet封堵器的倒钩打算或者也需求进一步改善。由于在Amulet组，迟发的心包积液显然增多，国有10例，而比较组仅1例。即使与术后抗凝有肯定关联，但也提示咱们要改善封堵器的倒钩打算，如倒钩的角度和是非等关键细节。
在这方面，WatchmanFLX以及华夏的新式左心耳封堵器如先健公司的LAmbre和普实调理的LACbes均有本人奇特的倒钩打算，手术胜利率高，平安性好，其远期成就正在进一步察看中。
06
AmuletIDE实验较量了左心耳封堵术后的不同抗栓战略的出血危急
Amulet组在术后热诚80%的患者哄骗双联抗血小板调节，近10%的患者采纳华法林或新式口服抗凝药。在随访9个月时，90%的患者均为单抗，此趋向不断保持至随访18个月。而WatchmanTM2.5组的大多半患者在术后45天以内均采纳抗凝计划，随访9个月时，与Amulet组好似，大多半患者为单抗调节。但该研讨终于显示，18个月随访期间，两组患者在大出血事故上无不同（Amulet11.6%vs12.3%WatchmanTM2.5）。
因而，往常咱们一般以为抗凝出血危急会高于双抗，但在此实验中，这两种抗栓计划的出血危急好似。这一终于也为临床大夫在将到临床理论中，抉择哪类抗栓计划供应了肯定的参考，在肯定水平上缓和了临床大夫对立凝带来出血危急的恐怕，同时也高度关心双抗带来的出血危急。
07
AmuletIDE实验指懂得以后开展左心耳封堵临床研讨的方位
AmuletIDE实验的剖析目标较为详细，许多细节题目值得进一步探究和揣摩。譬喻，封堵器周遭残存漏的题目，该研讨对术后45天经过自力的核心实践室评估左心耳封堵术后器材周遭残存漏，以5mm为界线，超出5mm的残存分流在Amulet组为1%，WatchmanTM2.5组为3%，但是两组的重要有用性尽头却未见不同，也即是说影象学评估上残存漏的浮现，并未影响莅临床终局，未增多临床事故。
这就提示咱们从事左心耳封堵的术者应从头审视和界说封堵器周遭残存漏的题目。盘式和塞式封堵器的残存漏其评估准则或者不能一律而论，应基于不同的影象方法来实行评估，因而笔者以为对该课题报导的45天两类封堵器封堵率的不同较量终于没有需求去鼎力衬托而遽然下定论。
其它，AmuletIDE实验中，两组患者术后抗栓计划不同，但两组的器材关联血栓（DRT）产生率彷佛（3.3%vs4.5%）。但是从器材关联血栓产生功夫来看，则均产生在多半患者更改为抗血小板药物的阶段，这在肯定水平上也解说了抗凝有助于淘汰或抗御器材关联血栓，为以后探究DRT的抗御和管教供应了扶助。
因而，从AmuletIDE实验终于看出，封堵器周遭残存漏、封堵器关联血栓均繁杂，影响成分稠密和评估方法繁杂，值得在将来进一步深入研讨。深入剖析该实验的数据，也能带给咱们更多的揣摩和警示。
08
关联手术操纵时抉择封堵器的几点意会
笔者意会针对锥形的左心耳结议和启齿边沿凸凹不平显然的左心耳抉择塞式封堵器做起来轻易，封堵成就也好，反之对深度不够和做事轴线欠安的左心耳组织抉择盖式封堵器操纵起来或者会简捷些。此外表抉择盖式封堵器还要附加注重顾及左心耳启齿和二尖瓣环以及肺静脉启齿的干系。因而，两种表率的封堵器在临床运用有肯定的互补影响，如果能遵循左心耳的状态抉择与其剖解结议和周边情景般配的封堵器可消沉操纵难度和擢升封堵的胜利率。
09
结语
总之，AmuletIDE课题以RCT的方法提示盖式封堵器和塞式封堵器的临床平安性和有用性彷佛，和年公告的WATCHatLAACtrial终于好似。填补了该范围的临床研讨空白，答复了左心耳封堵器之争的一些详细题目。不过该课题中的较量目标——Watchman2.5封堵器,在欧洲、美国致使华夏临床曾经或者行将淘汰，其本性难移的新一代产物WatchmanFLX封堵器供应的优良临床数据看似超出Watchman2.5封堵器，确信左心耳封堵器之间谈优论劣之争会接续不断到下一个循环。
笔者以为LAAC术只管体验了十几年的临床探究，其在各西洋专科学会指南的循证医学等第尚有待于大大擢升，这就激烈请求咱们各界人士联袂共进，精诚协做，尽或者淘汰和防止“内讧”，尽或者多做一些协同擢升LAAC技巧等第的优良循证医学研讨。咱们确信“桂林一枝不是春，百花齐放春满园”，LAAC技巧的春季曾经莅临。
LAAC是一项具备“扶危济困”意义的心脏染指技巧，尤为合适于调理资本分派不平均的国度和地域，憧憬LAAC术以“一劳永逸”的替代疗法在各方人士的通力援手和精诚协做下接续为越来越多的房颤患者保驾护航，造福毕生。
参考文件
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1LakkireddyD,ThalerD,EllisCR,SwarupV,SondergaardL,CarrollJ,GoldMR,HermillerJ,DienerHC,SchmidtB,MacDonaldL,MansourM,MainiB,OBrienL,WindeckerS;AmuletIDEInvestigators.AMPLATZER?AMULET?LEFTATRIALAPPENDAGEOCCLUDERVERSUSWATCHMAN?DEVICEFORSTROKEPROPHYLAXIS(AMULETIDE):ARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIAL.Circulation.Aug30.
doi:10./CIRCULATIONAHA...Epubaheadofprint.
2KarS,DoshiSK,SadhuA,HortonR,OsorioJ,EllisC,StoneJJr,ShahM,DukkipatiSR,AdlerS,NairDG,KimJ,WazniO,PriceMJ,AschFM,HolmesDRJr,ShipleyRD,GordonNT,AlloccoDJ,ReddyVY;PINNACLEFLXInvestigators.PrimaryOut