本文主要参考《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》和科普中国百科科学词条
随着科学技术的进步和社会压力的增加，心理问题和心血管疾病已成为主要的公共卫生问题。世界卫生组织近年在世界卫生报告中指出，心理问题已成为世界的第四大疾患，而在我国到年将成为社会负担最重的第一大疾病，而心血管疾病的排名列于第三位。有越来越多的证据表明，心理问题和心血管疾病可以互为因果，互相影响，共同导致患者预后恶化。最新资料表明，在门诊患者中心血管疾病合并心理问题的发生率为15%一30%，在住院患者中发生率进一步提高，尤其是对于因心脏急症住院的患者，共病的发生率可达60%-75%。
二者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，应引起临床工作者的高度重视。
一、简短的三问法
心脏科的临床诊疗节奏快，对患者的情绪体验难以逐一澄清。可采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者：
（1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？
（2）是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？
（3）是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。
三个问题中如有二个回答”是”，符合精神障碍的可能性为80%左右。
二、门诊患者诊治流程
1.详细询问病史：在常规询问患者的现病史、既往史和用药情况的同事，患者是否存在难以解释的躯体症状?主诉中哪些可用心血管病解释，哪些不能；时应注意患者的情感，是否表现为情感的悲伤，是否存在不安、压抑或是惊恐甚至激越的情况?使对患者精神心理问题的判断更有依据.
2.如果患者三问筛查中有2个以上予肯定回答，或发现其他心理问题线索，可有针对性进行《躯体症状自评量表》、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估。
3.如果精神症状存在已较长时间（1个月以上）或症状明显造成生活紊乱，在心理支持和征得患者认同情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。
4.治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效，是否需要加药或换药。
抑郁障碍的识别是否会常常觉得闷闷不乐甚至痛苦不堪?如果回答是或是可疑时，应进一步询问其内心感受和主观感觉。同时注意患者的睡眠情况，有无入睡困难、眠浅多梦、易惊醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁症的特征性表现。此外，临床医生应主动询问患者有无消极念头和自杀想法，这对抑郁症的诊断和治疗会非常重要。
焦虑障碍的识别有时会与抑郁相互混杂，难以区分。在不典型胸痛中，在进行了相应检查正常的患者中，有40％一60％应诊断为惊恐障碍。主要特点为以反复惊恐发作为特征，表现为极度的焦虑，女性多于男性。
三、临床处理
1.运动疗法
研究证明运动能够改善患者的焦虑、抑郁症状；运动治疗能使合并抑郁的冠心病患者病死率降低73%。
对所有患者，医生均应鼓励进行每周3-5d，最好每天、每次30-60min中等强度有氧锻炼，辅以日常活动如散步、园艺、家务，2次的抗阻训练，包括哑铃、弹力带等应用。
2.药物治疗
对于合并心理适应问题或精神障碍的心脏疾患患者，对症处理可改善患者精神症状，但何种药物处理对心脏疾病有益，仍存争议。
抗抑郁焦虑药物包括：
2.15-HT再摄取抑制剂（SSRI）
包括氟西汀（百优解）、舍曲林(左洛复）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明（兰释）、西酞普兰（喜普妙）和艾司西酞普兰。SSRI是当今治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药，由于一般2周以上起效，适用于达到适应障碍或更慢性的焦虑和抑郁情况。研究认为该类药物用于心血管病患者相对安全。
帕罗西汀是唯一可治疗5种焦虑障碍的SSRI；舍曲林对惊恐障碍的治疗优于帕罗西汀；氟西汀的起效较慢，因为与其它受体的结合能力较强，因而疗效较差。帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏沙明对药物代谢酶细胞色素P-P2-D6的抑制能力依次减低。有趣的是，SSRI类抗抑郁药互相不可替代。耐受性最好的是艾司西酞普兰和舍曲林。有趣的是不能耐受某种SSRI的患者，却可能对另一种SSRI反应甚佳。
年底，卡尔米内（Carmine）在《美国心脏病杂志》（AmJCardiol）上发表了SSRI治疗抑郁共患冠心病（CHD）的荟萃分析。作者筛选6项随机对照临床试验，共包括例符合CHD合并抑郁障碍患者，以SSRI治疗12周-29个月。结果显示，在因CHD再住院率[风险比（RR）=0.63]、随访死亡率（RR=0.56）和抑郁症状改善率方面，SSRI组均显著优于安慰剂组。
2.2单胺氧化酶抑制剂
吗氯贝胺。在应用本药之前已用过其他抗抑郁药制剂时，需停用其他抗抑郁药2~4周后方可应用本药。禁止与杜冷丁、可卡因、美沙芬、麻黄素等药合用。
2.3三环类抗抑郁药
三环类抗抑郁药共有产品10余种，我国除丙咪嗪外还有阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪。
该类药物适应证为各种类型抑郁症，有效率约70%-80%，起效时间1-2周。
2.45-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）
包括文拉法辛和度洛西汀，为抑郁症治疗的一线药物。有报道称文拉法辛可使血压轻度升高，特别是舒张压，可能与该药阻断NE的重吸收有关。
2.5氟哌噻吨美利曲辛复合制剂
每片含氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10mg。可用于治疗轻、中度抑郁和焦虑。推荐剂量下不良反应极少，为一过性不安和失眠。
四、关于量表的使用
量表作为标准化评估工具，有各自的用法和适用范围，有的量表需经过培训才能有评价一致性。例如，汉密尔顿抑郁量表，需由受训合格的专业人员实施测评，不能由患者自填。有的量表用于筛查，灵敏度和特异度都合格，但作为考察病情变化的指标过于简单。而自评问卷不能直接得出精神科诊断。
PHQ-9抑郁症筛查量表
姓名:年龄：
性别：□男生□女生日期:
在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来。
计算总分
0-4:没有抑郁症
5-9:可能有轻微抑郁症(建议咨询心理医生或心理医学工作者)
10-14:可能有中度抑郁症,(最好咨询心理医生或心理医学工作者)
15-19:可能有中重度抑郁,(建议咨询心理医生或精神科医生)
20-27:可能有重度抑郁症(一定要看心理医生或精神科医生)
医院焦虑/抑郁（HAD）情绪测定表
姓名：性别：年龄：
测定日期：第次测定
A医院焦虑情绪测定题
1、我感到紧张（或痛苦）
□几乎所有时候□大多数时候□有时□根本没有
2、我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
□非常肯定和十分严重□是的，但并不太严重□有一点，但并不使我苦恼
□根本没有
3、我的心中充满烦恼
□大多数时间□常常如此□时时，但并不经常□偶然如此
4、我能够安闲而轻松地坐着
□肯定□经常□并不经常□根本没有
5、感到一种令人发抖的恐惧
□根本没有□有时□很经常□非常经常
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
□确实非常多□是不少□并不很多□根本没有
6、我突然有恐慌感
□确实很经常□时常□并非经常□根本没有
B.医院抑郁情绪测定题
1、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
□肯定一样□不像以前那样多□只有一点儿□基本上没有了
2、我能够哈哈大笑，并看到事物有趣的一面
□我经常这样□现在已经不大这样了□现在肯定是不太多了□根本没有
3、感到愉快
□根本没有□并不经常□有时□大多数时间4、我好像感到人变迟钝了
□几乎所有时间□经常□有时□根本没有
5、我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣
□肯定□经常□并不经常□根本没有
6、我怀着愉快的心情憧憬未来
□差不多是这样做□并不完全是这样做□很少这样做□几乎从来不这
样做
7、我能欣赏一本好书或一段好的广播或电视节目
□常常□有时□并非经常□根本没有
A累试题总分为：
B累试题总分为：
赞赏