作者：谢倩茹毛军福李越鹏张国明
胃食道套叠（GastroesophagealIntussusception,GEI）是全部或部分胃逆行内陷进入胸腔食道的后部且不伴有胃食道连接部的位移。偶尔可见脾、十二指肠、胰腺和网膜也在内陷中。需鉴别滑动性或食道旁裂孔疝。GEI主要临床症状表现为食道疾病症状及呼吸道疾病症状。细分为继发于后方食道扩张及梗阻的反流、呕吐，反流导致的炎症反应，食道蠕动障碍，胸腔压迫的上呼吸道梗阻、呼吸窘迫。但滑动性GEI因其病征可逆，症状有时不明显甚至不表现，需详细明确动物病史、症状，初步实验室检测应包括血常规、生化、TT4、尿液分析和粪便寄生虫检查，以排除继发性食道病征的全身性或代谢性疾病，有时低蛋白血症（与营养不良有关）和白细胞增多症（与食道炎或吸入性肺炎有关）是唯一的实验室异常，在患有阿迪森和继发性食道疾病的动物中，低钠血症和高钾血症可能是明显的。影像学检查是主要的，包括X线、造影、透视和食道内窥镜检查。所有怀疑患有食道疾病的动物都应进行颈部和胸部的X线检查，包括食道异物、巨食道、食道裂孔疝和胃食道套叠，可通过X线检查获得确诊或支持诊断的证据。胸部X线也可鉴别食道疾病的一些并发症，包括吸入性肺炎、胸腔积液、纵隔炎和气胸。
案例1
1.5y，2.3kg，雄性未去势，苏格兰折耳猫，上呼吸道症状（鼻腔狭窄不通气、吸气受阻、喷嚏）近1年，体重下降约0.5kg，偶尔呕吐，近几天呼吸困难加重，食欲饮欲下降就诊。
入院时BCS=2/5，T=39.6℃，RR=60bpm，MM粉白，6%脱水，CRT＜2s。血液检查：血常规HCT=28.5（30.3~52.3）%，WBC=25.34（2.87~17.02）%、LYM=16.04（0.92~6.88）%、MONO=7.78（0.05~0.67）%；F-SAA=73.78（2mg/L）；生化检查无明显异常；f-BNP异常；猫二合一阴性。X线：胸部侧位，椎膈三角区软组织密度占据胸腔尾部，软组织密度区不清晰，心脏及气管被压迫腹侧移位，腹腔可见胃内气体积聚扩张（图1）。正位胸腔后缘正中线软组织密度区，胃内积气扩张，另外心脏呈“爱心型”提示左心房扩大（图2）。椎膈三角区异常软组织密度鉴别诊断：食道裂孔疝、巨食道（先天或获得性）、胃食道套叠、食道肿瘤、吞咽困难、血管环异常、食道异物、食道炎、食道憩室、肺炎。进一步应做食道造影，但该猫入院时应激反应严重且心超证实存在二尖瓣发育不良继发心肌肥厚，同时f-BNP异常，有心衰风险，且考虑吸入性肺炎风险，未进行食道造影检查。腹部超声可见双肾梗死灶及肠系膜淋巴结增大，计算机断层扫描CT平扫可见后段食道扩张，食道壁增厚，左肾肿大。
当时CT平扫未发现明确食道疾病，但可排除肺部问题，仍需鉴别巨食道、食道裂孔疝、胃食道套叠、食道肿瘤、食道炎、食道憩室，考虑该猫体况较差，存在慢性鼻炎、肾病及心脏病，先控制全身炎症纠正脱水。
图1右侧位X线显示椎膈三角区明显扩大的软组织密度区，且气管及心脏轻度向腹侧移位，胃内气体积聚扩张。
图2腹背位X线显示纵隔中部和尾部正中线软组织密度区（白色箭头），胃内气体积聚扩张，另需注意左心房扩张。
持续抗生素治疗及心脏治疗（2周后肺水肿发作一次，X线未见后段食道软组织肿物密度）1个月，仍存在呼吸窘迫，且出现持续反流和呕吐，遂进一步进行钡制剂造影检查，右侧位片食道后段仍扩张且可见长条形气体密度，疑似胃皱褶内气体密度，考虑胃内陷入食道（图3），背腹位后段食道扩张、食道胃连接处扩大但未见明显位移，腹部浆膜细节丢失疑似存在腹腔积液（图4）。同时CT检查（图5）矢状面重建，可见胃内陷入食道影像。
图3钡制剂食道造影右侧位，可见食道后段明显扩张，扩张处可见胃内气体影像。
图4钡制剂造影腹背位X线片，充满造影剂的食道后段明显扩张。
图5计算机断层扫描（CT）矢状面重建，胃内陷入食道。
手术治疗：术前使用一周的质子泵抑制剂奥美拉唑（1mg/kg,iv,bid）。术前内窥镜探查发现贲门迟缓（图6），先进行了翼褶水平楔形切除术以缓解鼻孔狭窄造成的呼吸阻塞。术中未进行修补前可见胃向食道颅侧涌进、腹腔内可见少量积液，还纳胃底以复位正常胃解剖位置，未固定前手指可感觉膈食道韧带仍有牵拉胃贲门进入食道的力度。遂使用Vicryl2-0扣状缝合结合结节缝合闭合疝孔两侧膈肌，Vicryl3-0结节缝合贲门处食道壁与膈肌。留约1cm空间，闭合后留有适当张力。Vicryl3-0连续缝合以固定胃底与侧腹壁。术后继续使用一周的质子泵抑制剂奥美拉唑（1mg/kg,iv,bid），呼吸频率缓解，未再见呼吸道症状及反流或呕吐，恢复良好，但该猫2周后因应激死于心源性肺水肿。图6内窥镜检查，可见贲门迟缓。
案例2
1岁雌性未绝育家养短毛猫，2.61kg，因呼吸困难及呕吐就诊，血液检查未见明显异常。X线：右侧位椎膈三角区不透明度增加，心脏及支气管明显腹侧移位，且胸骨横膈处背侧移位（可能源于用力吸气、胸内负压的干扰），背腹位食道后段扩张，胃底进入胸腔后方，食道胃连接处未见明显偏移（图8A、B）。持续口服H2受体抑制剂法莫替丁、抗生素阿莫西林克拉维酸钾、促动力药西沙比利一个月，服药2周时X线钡制剂食道造影疑似食道内胃壁轮廓及胃皱褶（图9A、B）；服药1月时X线未见明显食道后方扩张影像，但仍存在呕吐及呼吸道症状。
讨论
胃食道套叠是已在犬猫中报道过的一种罕见但威胁生命的疾病。主要病因未知的；多存在食道疾病病史，如食道运动障碍及食道扩张，最常见的是特发性巨食道，其作用机制尚不清楚，但可能是扩张的食道预定了巨大容积通过横膈膜裂孔容纳了胃的内陷。据报道，雄性德国牧羊犬中GEI的患病率很高，与德牧高发特发性先天性食道扩张有关。23例报告GEI数据中，64％是德牧，80％不到3个月。GEI主要在1岁以下的犬中。然而，在患有慢性呕吐和反流的老年犬也有GEI。断奶前幼犬，很少考虑食道问题，断奶时呼吸困难和反流还需鉴别：持续性的右主动脉弓，食道异物，腹膜心包疝，继发于食道扩张的肺炎。
胃食道套叠是一种真正的胃肠道急症，据报道，95％在治疗前死亡或被安乐死。其快速致死性主要与心肺系统受影响有关，死亡通常是由于低血容量性休克引起的。但如本文案例猫均属于滑动性胃食道套叠，因其胃可自发归位及间歇性发作，急性死亡率不如已报道的幼犬GEI高。GEI最常见的临床症状包括，持续性呕吐、反流和呼吸窘迫。渐进性呕吐和食道疾病会导致部分和全部胃逆行缩入胸部食道。也有报道GEI不伴随食道疾病的案例。严重的呼吸窘迫可能归因于GEI导致的胸腔占位，限制肺扩张，导致肺实质压缩，气管塌陷和心血管受损。胃套叠可能导致静脉血流局部阻塞、血压逐渐升高、供血不足以及脱垂器官的嵌顿。GEI临床症状的严重程度取决于套叠的程度以及它是否是自发可逆的，滑动性GEI因其间歇性，症状常不明显，可能无症状或轻度呼吸道症状或偶发反流或偶发呕吐，严重GEI可能引起吐血、沉郁、呼吸困难和循环衰竭，只有当套叠严重引起严重呼吸道及食道症状时才会被发现，而且常常因X线食道模糊影像而增加诊断难度。常见椎膈三角区不透明度增加，食道后方区扩张，鉴别诊断：巨食道、食道裂孔疝、胃食道套叠、食道炎、食道异物、食道肿瘤、食道憩室、肺炎。确诊需食道造影，荧光透视，CT及食道镜探查，巨食道可通过食道电刺激及乙酰胆碱受体测试确认，食道运动障碍可通过荧光透视动态影像学检查。GEI在内镜下，内陷的胃皱褶形成膨胀的腔内肿块填充食道后段，此时可通过内镜推进结合充气压力缓解套叠并允许胃复位。
GEI重点需鉴别的是食道裂孔疝（HiatalHernia，HH）。GEI是胃进入食道后段的内陷，像HH一样，它可能是食道裂孔松弛的结果，可能会间歇性发生。滑动性食道裂孔疝是食道腹段、胃食道交界处和胃贲门区通过横膈膜的食道裂孔进入胸腔的颅侧移位，另外，当一部分胃（通常是胃底）沿胸段食道后段通过食道裂孔疝疝入纵隔尾端，就会发生食道旁裂孔疝。遵循人医分类，犬猫中已描述过4种类型的食道裂孔疝，见图10。猫的膈食道韧带不同于狗的膈食道韧带，因为PEL降支附着在食道胃角下方的食道上，食道附着物更浅。
GEI及HH报道案例都较少，已有报道GEI手术是唯一可用的治疗选择，包括将胃解除嵌顿归纳到正常位置以及行右侧和左侧胃固定术，旨在减少裂孔直径、加固膈食道韧带以保证张力，避免食道胃连接处松弛，且胃固定以保证缓解胃套入食道。术后应给与少食多餐的低脂饮食，质子泵抑制剂及促动力药以预防胃食道反流，以防止疾病再次发生。鉴于GEI和HH二者发病机理相似，均为横膈食道裂孔松弛、后方食道扩张，可以说治疗的手段类似。治疗目的旨在治疗食道炎和胃食道反流的症状，减少反流量和胃液PH的升高，保护食道免受炎症和溃疡的影响，以及加速胃排空，增加食道后括约肌动力。巨食道应从高处喂食。15只先天性HH犬及8只猫保守治疗后消退。Ⅱ型HH一般需要手术治疗，Ⅰ型HH及GEI可预先保守治疗，包括少食多餐的低脂饮食饮食调整（膳食脂肪会延迟胃排空并减少后方食道括约肌压力，因此应限制脂肪饮食，同时也应避免深夜喂食，因为这会降低睡眠期后方食道括约肌压力），H2受体抑制剂（西米替丁5~10mg/kgPOTID、法莫替丁1~2mg/kgPOBID、雷尼替丁1~2mg/kgPOBID），质子泵抑制剂（奥美拉唑0.7~1mg/kgPOSIDorBID、泮托拉唑1mg/kgIV、兰索拉唑1mg/kgIV、埃索美拉唑1mg/kgIV），食道黏膜保护剂（硫糖铝0.5~1mg/kgPOTID），促动力药（甲氧氯普安0.2~0.4mg/kgPOTID~QID、西沙比利0.25~0.5mg/kgPOBID~TID）。若保守治疗（持续30天）无效则手术治疗。手术减少裂孔直径（膈成形术），用食道成形术将食道固定在膈角上，用胃成形术将胃固定在左腹壁上（图11）。对于吸入性肺炎，术前应给予适当的抗生物治疗。膈成形术的实施距离为1~2cm；使用单丝不可吸收缝线简单的间断或水平褥式缝合将横膈肌脚连接在食道腹侧。手术结束后，外科医生必须能将一或两个手指沿着食道插入裂孔中则不会造成狭窄。
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