作者:柯永胜(医院)田塬(医院)
左主干病变，尤其是复杂真性分叉病变，由于左主干本身结构存在长度较短、直径变异大、造影时弥漫性病变无法参照正常血管内径、三分叉处常掩盖左主干远端等特点而成为冠脉介入治疗（Percutaneouscoronaryintervention，PCI）中的难点。冠脉造影术（coronaryarteryangiography，CAG）因只能提供管腔的二维图像，无法精确地评价冠脉管腔真实直径、斑块负荷、血管钙化及成角等解剖特点，对于左主干病变的诊断具有局限性，早期检出能力低[1,2]。
血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）是目前应用最广泛和最成熟的血管内成像技术，可为冠脉造影提供很多有价值的诊断信息，包括血管管壁、内径、斑块负荷及其形态和组成[3]，有助于术者选择最佳的治疗策略，也是选择手术器械的依据。对于复杂左主干病变尤其强调IVUS的使用[4]。在IVUS检查时，将超声导管送至左主干分叉远端，再缓慢回撤，直至越过左主干开口进入指引导管内，从而可以直观而准确地得到左主干及其分叉的斑块分布及性质，从而准确地评估病变并拟定合适的介入策略。在药物洗脱支架(DES)时代，IVUS在左主干介入治疗中的应用主要体现在以下两个方面：1、对于临界病变的判断；2、指导PCI过程。
1.判断临界病变
如何处理临界病变一直是冠心病治疗的一处困境，由于CAG很难判断“正常的”血管，即便是有丰富经验的介入医生仍然无法精确的通过造影来区分40％-70％程度的狭窄在血流动力学层面究竟是临界病变还是中度病变[5,6]。尤其左主干较短，有弥漫性病变时无法判断血管真实直径，因此IVUS得到血管壁的高分辨率图像就显得尤其重要，常用来判断病变的严重程度[7,8]。最小管腔面积（minimalluminalarea，MLA）是最常用的左主干病变狭窄严重程度的替代指标，是左主干病变晚期MACE事件的重要预测指标[9]，临床上可以参考MLA来决定是否对左主干病变进行干预或者延期治疗。MLA的最佳临界值究竟是多少尚无明确定论，各项相关研究得出的结论差距很大，从5.9mm2到9.6mm2不等[10-12]。一般建议对于左主干病变MLA＞6.0mm2的患者来说，延期血运重建的风险较低[13]。当然，IVUS仅能提供形态学信息，结合冠脉血流储备分数（FranctionalFlowReserve，FFR）的功能学的评价对于左主干病变的PCI治疗更具指导意义。研究[14-16]认为FFR＞0.75-0.80时推迟介入是合理的，FFR被认为可以预测左主干病变患者的存活率和MACE事件发生率，对于左主干病变是否需要延迟血运重建及预后的预测具有很好的指导作用。由于FFR值与MLA具有高度的相关性[17],于是，近年来开展了一系列采用FFR作为测量MLA最佳临界值的研究。最新的Soo-JinKang、Seung-JungPark的两项试验[18、19]（n分别为55和）认为，MLA=4.5mm2即可以更好的预测FFR≤0.80（敏感度77％，特异度82％，曲线下面积=0.83,95％CI0.-0.，p＜0.），并建议作为临界病变是否需要即刻或可接受延迟血运重建的新标准。但根据目前的美国IVUS指南仍建议决策左主干病变的血运重建的MLA是＜6.0mm2。BrunoR.Nascimento等进行的一项meta分析[20]中入选了2个左主干病变临床试验（n=），得出了相比FFR，IVUS对左主干病变的预测更精确的结论。然而受到样本量的限制，IVUS对于左主干临界病变的评判仍需更多大样本临床数据来说明。
2.指导PCI过程
IVUS可以提供从左主干开口开始至前降支、回旋支分叉的斑块负荷、分布和稳定性，血管真实大小，钙化程度，支架膨胀情况，支架贴壁情况以及支架植入相关的并发症。因此可以用来制定合理的介入治疗方案及优化支架部署，并选择大小准确的支架。ACC/AHA/SCAIPCI指南建议在左主干PCI中使用IVUS是IIb类适应症[21]，年新指南更加强调了IVUS在PCI中使用的必要性。
在左主干（LMCA）介入治疗过程中，IVUS可提供LMCA主干及分叉病变的解剖学特征和血管重塑的准确信息，优化PCI支架植入。左主干病变分为口部、体部及末端分叉病变，其中分叉病变约占60％，非分叉病变约40％。LMCA分叉病变是主要的技术难点，具有风险高、难度大、远期疗效不满意等特征。目前仍提倡“越简单越好”的处理方法，但究竟单支架还是双支架，需要根据病变具体情况来决定。
研究证据表明，LCX开口病变不明显时，单支架技术的远期效果优于双支架技术，但如LCX开口病变明显，单支架会对其产生不利影响[22-24]；而采用单支架从前降支crossover，有使回旋支开口发生几何形态改变的风险，主要与隆脊移位（carinashift）、MLA变小等有关，尤其当LAD、LCX分叉角度较小时，而非斑块移位所致[25]。最新一项入选了CROSS研究和PERFECT研究的亚组分析认为，最终对吻扩张（FinalKissinginflation）是对于边支无狭窄（＜50％）的单支架术是预测支架再狭窄的独立预测因素[26]。此时可在主支支架植入后使用IVUS或FFR对分支血管口部结构及功能学进行评估，对于术者决定是否需要干预边支起到了重要作用[27]。
左主干PCI的术后再狭窄和支架血栓形成的主要原因为支架膨胀不全、贴壁不良、支架边缘血管夹层等[28、29]，MAIN-COMPARE等研究及一些meta分析[30-36]均表明，IVUS指导的PCI可以减少不良心血管事件的发生（死亡，心肌梗死，靶病变血运重建，支架内血栓），使左主干病变获益更多。KangSJ[37]等的关于单支架和双支架术（Crush和T支架技术）后9个月的随访研究（n=）认为，支架膨胀不全是引起ISR的主要原因，而双支架技术较单支架的膨胀不全更为常见（54％vs.27％）,双支架的膨胀不全最常出现在LCX开口。预测ISR的IVUS测定的最小支架面积（MSA）分别为：5.0mm2（LCX开口处），6.3mm2（LAD开口），7.2mm2（分支汇合处），8.2mm2（分支汇合处以上临近部位的左主干）。因此支架植入后再次行IVUS检查可以观察到支架是否膨胀不全及测量MSA，指导进行充分的后扩张，保证支架充分贴壁、病变充分覆盖以降低再狭窄和支架血栓等不良事件的发生。
尽管大型的前瞻性研究似乎是支持IVUS指导左主干DES植入，但受到其小样本和低发病率的限制，需要更多的大样本临床数据来提供更有力的临床证据来说明IVUS对于DES时代左主干病变的意义。
综上所述，在左主干病变的介入诊疗中，IVUS可指导选择PCI策略，优化治疗效果，改善临床预后。
以下1例为我院心脏中心开展的应用IVUS指导的左主干分叉病变PCI治疗病例：
患者，男，66岁，因“反复胸痛2天”入院。患者2天前开始无明显诱因下反复发作心前区疼痛不适，伴胸闷、出汗，每次持续约数分钟后可自行缓解，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐。约2小时前患者再次发作胸痛，持续约半小时后稍缓解，医院就诊，心电图提示多导联ST段抬高。遂拟“急性冠脉综合征”收住。患者无高血压病、糖尿病等其他疾病，无传染病、手术、外伤史及过敏史。无吸烟、饮酒不良嗜好，无家族史。查体：生命体征平稳，心肺无明显异常，双下肢无水肿。入院后查心电图可见V1-V3ST段略微下斜型压低，T波倒置。肌钙蛋白1.16ng/ml，心肌酶无升高，血象、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均无明显异常。明确诊断为急性冠脉综合征，予以阿司匹林mg、氯吡格雷mg、阿托伐他汀40mg口服后，送至DSA行CAG：
提示：三支病变，其中LM、LAD、LCX呈Medina1，1，1真性分叉病变，LM-LAD中远端弥漫性狭窄伴重度钙化，狭窄最重90％，LCX开口至近端弥漫性狭窄，最重90％狭窄。RCA近中远段弥漫性狭窄，最重90％。TIMI血流3级。
结合心电图提示前壁ST-T改变，决定先行对左冠行PCI。采用6FEBU3.5指引导管，将两根Runthough导丝分别送至LAD、LCX远端，先予LAD中远段至LM采用Maverick2.0*15mm球囊充分预扩张后，分别从LCX-LM、LAD-LM行IVUS检查：
（LAD远段）
（LAD开口）
（LCX中段）
（LCX开口）
（LM体部）
根据灰阶图像及虚拟成像，我们发现左冠血管严重钙化，且三分叉处斑块负荷严重，不仅LM开口至LAD远段弥漫性斑块负荷，更严重累及LCX开口，LM-MLA仅3.8mm2，LCX-MLA为3.3mm2，LAD-MLA为2.7mm2。因此，我们决定选择双支架术式。因LAD、LCX直径差距较大，夹角大，故决定行TAP支架术来处理该左主干分叉病变。
手术过程：先在充分预扩张的基础上从LAD远段至LM开口顺次串联植入Resolute3.5*30mm(图1)和4.0*24mm（图2）DES，为了充分覆盖左主干开口，在支架定位时指引导管需离开左主干开口，悬置在冠状窦内，将支架突出开口约1-2mm后扩张释放，释放压力最大14atm。为了使支架充分贴壁，采用Quantum3.5*12mm非顺应性球囊最大20atm后扩张。再交换导丝穿过左主干分叉远端网眼送至LCX远端，Maverick2.5*15mm球囊扩张打开支架网眼（图3），并与主支的Quantum3.5*12mm非顺应性球囊对吻扩张后（图4），予LCX平开口突入主干约1mm，植入Firebird22.5*33mmDES（图5），并与主支对吻扩张，再采用Quantum3.0*15mm非顺应性球囊LCX支架内后扩张，并与主支完成最终对吻扩张（图6）。最终效果满意，支架贴壁良好，无残余狭窄，TIMI3级（图7、8）。
（图1）
（图2）
（图3）
（图4）
（图5）
（图6）
（图7）（图8）
PCI后再次复查IVUS：
（LAD支架未覆盖区域）
（LAD支架近段）
（LCX开口）（LAD-LCX开口分叉）
（LM开口）
术后患者心肌酶、肌钙蛋白无明显升高，心电图可见V1-V3ST段回到等电位线，T波仍倒置。术后加强抗栓，在院期间未再发作心绞痛，无MACE事件。
对于复杂左主干病变，尤其真性分叉病变，介入治疗前的IVUS评估是必不可少的，它不仅提供了斑块的分布及性质，更能反映管腔真实大小及MLA，对于术式的选择及DES大小及长度的选择有重要的意义。而且，DES植入后的IVUS检查可以发现是否有支架膨胀不全，便于通过充分的后扩张来使支架充分贴壁，不仅如此，术后的IVUS检查还能反映支架植入后的MLA，并观察支架是否覆盖了血管口部和分叉脊，是用来检验和改善左主干PCI术后的即刻效果的不可或缺的方法。
参考文献(略）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇