为更好地推动我国高血压管理的改善，切实提高我国高血压患者的血压达标率，改善高血压患者的长期预后，苏州工业园区心血管健康研究院主办发起了“心血管慢病教育培训计划”高血压达标卫士项目。
10月20日，高血压达标卫士系列课程·第五期在线上顺利召开。本期访谈由上海交通大医院许建忠教授担任主持嘉宾，医院杨杰孚教医院陶剑虹教授、中医院王增武教授一同从主题是从ESC心血管疾病预防临床实践指南，探讨我国血压和血脂管理方案。
杨杰孚教授：改善心血管危险因素是防治心血管疾病的重中之重
达标卫士众所周知，心血管疾病被称为威胁人们健康的头号杀手，包括我国在内的全球范围内，心血管疾病的发生率和死亡率都很高，且呈不断上升趋势，其中很重要的一个原因是引起心血管疾病的相关危险因素特别是血压、血脂控制不佳，因此对危险因素实施控制对实现我国慢病的有效防控，尤其是降低心血管疾病的发生率和死亡率极其重要。在今年8月底举办的欧洲心脏病学会年会上，《ESC心血管疾病预防临床实践指南》重磅发布，新指南在版指南基础上做了较大更新，尤其在心血管危险因素筛查与心血管病风险评估以及生活方式干预等方面有着多处调整。指南总结和评价了现有证据，目的是协助医疗保健专业人员为患有特定疾病的患者提供个体化最佳管理策略。该指南指出，在欧洲许多国家，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率和死亡率正在下降，但它仍然是发病和死亡的主要原因。目前，大多数人依旧处于一些不健康的生活方式中，而且ASCVD危险因素通常治疗较差，即使在高心血管风险的患者中也是如此。因此，改善心血管危险因素依旧是防治心血管疾病的重中之重。
许建忠教授：
《ESC心血管疾病预防临床实践指南》表明心血管危险因素管理是预防心血管疾病的关键，首先请陶剑虹教授为大家介绍一下该指南中主要提及了哪些危险因素？并就主要的危险因素为大家展开说明！
陶剑虹教授：
《ESC心血管疾病预防临床实践指南》提到ASCVD5大主要危险因素：胆固醇、血压、吸烟、糖尿病和肥胖，其中血脂异常和高血压是最重要的两种危险因素。
关于血脂异常，遗传学、观察性和干预性研究明确证明了LDL-C和其他apo-B等血脂与ASCVD的发生存在因果关系，因此该指南将LDL-C作为ASCVD危险因素的主要原因，包括：第一，LDL-C长期降低与ASCVD风险降低相关，随机对照试验（RCT）结果表明，即使在较低的LDL-C水平[例如LDL-C1.4mmol/L(55mg/dL)]，降低LDL-C也可安全地降低CVD风险；第二，无论使用何种药物，CVD风险的相对降低与LDL-C变化的绝对值大小成正比；第三，降低LDL-C的绝对获益取决于ASCVD的绝对风险和LDL-C降低的绝对值，因此在高危或极高危患者中，即使是LDL-C的小幅绝对值降低也有可能带来获益；该版指南中，SCORE评分中采用了非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C），包括所有致动脉粥样硬化的脂蛋白，计算方式为：总胆固醇－HDL-C=Non-HDL-C。Non-HDL-C与心血管风险之间的关系至少与LDL-C的关系一样强，Non-HDL-C主要用于全身冠状动脉风险估计2（SCORE2）和SCORE2-老年人（SCORE2-OP）风险评估。高血压是导致我国居民心血管病发病和死亡增加的首要且可改变的危险因素，流行病学调查表明，约50%的心血管病发病和20%的心血管病死亡归因于高血压。《ESC心血管疾病预防临床实践指南》中提到，血压升高是ASCVD和非动脉粥样硬化性CVD（如心力衰竭）的主要原因，导致的死亡人数达万且占全球残疾调整寿命年的7%。血压升高是发生冠状动脉疾病（CAD）、HF、脑血管疾病、下肢动脉疾病（LEAD）、慢性肾病（CKD）和房颤的主要危险因素。CAD或卒中的死亡风险与收缩压和舒张压呈线性增加的关系。降低收缩压（SBP）的获益也取决于绝对风险和SBP降低的绝对值大小，但基于耐受性和安全性考虑会设定一个SBP的下限，应根据诊室血压、动态血压监测或家庭自测血压的高血压类别进行确定和管理。许建忠教授：
血脂异常作为《ESC心血管疾病预防临床实践指南》中提及的首个心血管危险因素，在我国也是心血管防控的关键因素之一。请王增武教授来谈谈我国血脂异常的现状如何？以及主要的管理手段有哪些？
王增武教授：
当前我国心血管疾病防治局面确实不容乐观，而ESC新版预防指南的发布为我国心血管病防治提供了很好的一个借鉴。最新的中国心血管健康与疾病报告中提到，自从年监测以来，我国心血管病的死亡率持续呈上升趋势，这和欧美很多的国家心血管病的死亡率已经出现了拐点这样一个局面形成很大的一个反差，分析显示，血脂异常排在第三大原因。具体而言，至年的中国居民营养与健康状况监测研究显示，我国≥18岁人群血脂异常患病率高达40.4%。研究显示，在我国人群中与ASCVD关系最为密切的低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）水平显著升高，≥4.14mmol/L者达8.1%，≥3.4mmol/L者达26.3%，仅39%的人LDL‐C处于理想水平（≤2.6mmol/L）。然而，目前我国≥18岁人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率仅为31%、19.5%和8.9%。即使在心血管病高危人群中一级预防的现况也不容乐观。在这样一个高流行率、低控制率的背景之下，期望心血管病事件能够得到有效下降可能不切实际。不仅如此，我国家有资料显示，高血压和血脂异常伴发率高达30%以上，如果二者同时得到有效控制能大大降低心血管疾病发生率和死亡风险。因此，立足于本国情况，借鉴ESC新发布的临床心血管疾病预防指南的精神和建议，结合国内本身的情况，需要各位同道及全社会的共同努力来改善血压血脂的一个控制状况，从而有利于我国心血管病的防治。ASCVD一级预防首先推荐健康生活方式，包括饮食、身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗。降胆固醇药物在ASCVD预防中具有重要作用，根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂。其中他汀类药物在ASCVD一级预防中发挥作用的证据众多。
许建忠教授：
以《ESC心血管疾病预防临床实践指南》出发，请杨杰孚教授来谈谈在心血管预防上该如何设定降脂目标？我国降脂目标与此相比有何不同？
杨杰孚教授：
《ESC心血管疾病预防临床实践指南》要求，对于确诊ASCVD的患者，建议将LDL-C控制至1.4mmol/L(55mg/dL)且较基线降低≥50%；对于年龄70岁的极高危患者，建议将LDL-C降至1.4mmol/L(55mg/dL)且较基线降低≥50%；对于年龄70岁的表面健康高危人群中，建议将LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/dL)且较基线降低≥50%；对于合并2型糖尿病的极高危患者（如确诊ASCVD和/或严重靶器官损害），建议将LDL-C降至1.4mmol/L(55mg/dL)且较基线降低≥50%；对于40岁的2型糖尿病高危患者，建议将LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/dL)且较基线降低≥50%。
《中国心血管病一级预防指南》推荐的降脂目标包含：糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL-C目标为1.8mmol/L(70mg/dl)或较基线下降50%；非HDL-C目标为2.6mmol/L(mg/dl)；非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为2.6mmol/L(mg/dl)；非HDL-C目标为3.4mmol/L(mg/dl)；ASCVD中危患者LDL-C目标为2.6mmol/L(mg/dl)；非HDL-C目标为3.4mmol/L(mg/dl)；对于低危患者，LDL-C目标为3.4mmol/L(mg/dl)；非HDL-C目标为4.2mmol/L(mg/dl)。总体说来，中国指南跟此次ESC指南在大致原则还是相似的，但相对更复杂一些，具体的降脂治疗目标还需要根据患者危险分层、年龄、有无合并症和靶器官损害等实际情况和个体差异而定，这有助于进一步降低患者的靶器官损害，从而进一步降低由血脂异常导致的心脑血管疾病风险。
许建忠教授：
与大多数血脂异常指南一样，《ESC心血管疾病预防临床实践指南》同样肯定了他汀在控制血脂水平上的基石地位，陶剑虹教授，请您从指南到临床，谈谈他汀类药物尤其是普伐他汀在心血管病预防上的优势？
陶剑虹教授：
血脂领域的进展迅速，有很多新的药物不断产生，而他汀类药物仍是血脂管理的基石。《ESC心血管疾病预防临床实践指南》对于大多数人群均推荐基于他汀类药物的治疗：对于合并高甘油三酯血症的高危患者，推荐将他汀作为减少心血管风险的首选药物；建议使用最大耐受剂量的高强度他汀类药物，以达到为不同特定风险组设定的LDL-C目标；对于老年血脂异常患者，如果存在显著的肾损害和/或潜在的药物相互作用，建议以低剂量他汀类药物起始治疗；对于非透析依赖性3-5期CKD患者，建议使用他汀类药物或他汀类药物联合依折麦布来进行治疗。依据我国国情，《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》指出，临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。我国《血脂异常基层诊疗指南（年）》对各类危险分层的患者，也均首推他汀治疗。如对极高危患者，生活方式干预的同时应立即启动他汀类药物进行调脂治疗；对高危患者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗；对低、中危患者生活方式干预6个月，如LDL-C未达标，启动低、中等强度他汀治疗。相对二级预防来说，一级预防中的他汀应用更为强调早期使用、长期使用、安全性和耐受性。中国一级预防中的血脂管理重中之重是让需要使用他汀类药物的患者用上他汀，让开始使用他汀的患者能够坚持使用他汀。他汀类药物在ASCVD一级预防中发挥作用的证据众多，尤其是普伐他汀，其疗效和安全性得到大量临床研究的验证：WOSCOPS研究发现普伐他汀40mg可使一级终点事件发生率降低31%、心血管死亡率降低32%、全因死亡率降低22%；首个有关亚洲人群降胆固醇治疗与心血管病一级预防的研究结果也表明，与单纯饮食控制组比较，饮食控制+普伐他汀10~20mg组患者首次冠心病事件发生率低了33%。有关75岁以上老年人他汀类药物心血管病一级预防的证据较少。PROSPER研究结果显示，普伐他汀40mg组主要不良心血管事件（MACE）风险较安慰剂低15%。许建忠教授：
与血脂异常一样，高血压也是最主要的心血管危险因素之一，请王增武教授谈谈《ESC心血管疾病预防临床实践指南》及我国心血管病预防指南对降压治疗的起始时机和目标的推荐分别是什么？
王增武教授：
关于降压治疗的时机，《ESC心血管疾病预防临床实践指南》推荐对于1级高血压，建议根据绝对CVD风险、估计终生获益和存在高血压介导的器官损害开始治疗；对于2级或以上的高血压患者，推荐药物治疗。《中国心血管病一级预防指南》推荐对血压超过/90mmHg的心血管病高危患者，应启动降压药物治疗；血压超过/90mmHg的心血管病低、中危患者，应考虑启动降压药物治疗；血压~/85~89mmHg且合并糖尿病和/或CKD3/4期的高危患者，可考虑启动降压药物治疗。关于降压治疗的目标，《ESC心血管疾病预防临床实践指南》推荐所有高血压患者的血压降至/90mmHg，然后根据患者具体情况决定是否进行更严格的血压控制，若能耐受，建议绝大多数患者血压降至/80mmHg以下。我国指南中对降压治疗目标的推荐同样较积极，血压目标值在/90mmHg的前提下，鼓励能够耐受的患者进一步将血压水平降低至/80mmHg以下。具体的治疗措施方面，强调在综合管理的前提下，针对主要危险因素的一些不同手段进行干预，包括饮食、运动、体重控制以及戒烟戒酒等相应的行为因素的措施，希望通过这样的综合管理使心血管疾病风险整体降低，尤其使血压值指标能够得到有效的控制。
许建忠教授：
杨杰孚教授能否分享一下《ESC心血管疾病预防临床实践指南》中推荐的主要降压策略是什么？其中单片复方制剂的地位如何？以及奥美沙坦酯氨氯地平片的临床应用情况如何？
杨杰孚教授：
《ESC心血管疾病预防临床实践指南》在降压策略上，将双药联合或者是单片复方制剂放在了首选地位上，建议大多数患者以两种药物联合开始降压治疗，而单片复方制剂能够提高患者的依从性；在药物选择上，建议首选联合用药ACEI/ARB与CCB或利尿剂，这也和我国指南类似。而奥美沙坦酯氨氯地平片将两种药物强强联合，具有明显的降压效果，且在心血管事件链上，奥美沙坦酯和氨氯地平具有丰富的循证医学证据。如COACH研究是一项在年龄≥18岁的男性和女性轻度至重度高血压患者中进行的奥美沙坦酯和苯磺酸氨氯地平控制高血压的大型析因研究，随机、双盲治疗8周后，与接受等效剂量的两种药物单药治疗相比，奥美沙坦酯氨氯地平片SPC更显著降低患者的血压水平。一项大型（n=）观察性研究也显示奥美沙坦酯氨氯地平片SPC治疗12-18周后，患者的平均收缩压/舒张压下降（29.0/13.5mmHg）和血压控制率（69.4%）效果显著。其中，对重度高血压患者的血压降幅高达48.3/22.6mmHg。来自中国的多中心研究显示，奥美沙坦酯氨氯地平片能进一步提升血压达标率，高达85%。因此，在我国高血压防治药物选择方面，奥美沙坦酯氨氯地平SPC作为一种复方制剂，不仅降压效果好，同时安全性高，稳定性强，持续时间长，是一个非常好的选择。
许建忠教授：
除了高血压和血脂异常管理，本次指南还提到特定心血管疾病危险因素管理，房颤就是其中重要的一种心血管疾病，房颤患者的血压控制是预防房颤复发或卒中的关键。首先请陶剑虹教授来介绍一下高血压与房颤之间的关系？
陶剑虹教授：
高血压和房颤密切相关，调查发现，有80%的房颤患者合并高血压，高血压也是房颤最常见的独立危险因素，占房颤病因的15%以上。一项队列研究表明，亚裔人群中高血压患者房颤的患病率高达34.6%。Framingham心脏研究也表明，高血压患者较健康人群房颤发生风险增加1倍。其机制可能与长期左房压力增高、心房间质纤维化和炎性细胞浸润相关。一项接受降压治疗的人群研究中显示，血压水平与房颤事件之间存在“J”型曲线关系，血压波动在~/60~69mmHg者房颤发生率最低。高血压可增加心房颤动不良事件风险。房颤患者的血压达标和心血管临床结局研究结果发现，房颤患者收缩压每升高５ｍｍHg与脑卒中、外周栓塞事件、短暂性脑缺血发作、心肌梗死、大出血等风险增加相关。在比较每日一次口服利伐沙班与维生素Ｋ拮抗剂用于预防房颤患者的脑卒中与栓塞风险的亚组研究中，收缩压每升高10ｍｍHg增加7％脑卒中或血栓栓塞风险。一项韩国的回顾性研究也发现，房颤诊断时高血压患病时间越长（７年内）、血压控制水平越高，往往提示缺血性脑卒中风险越高。相比于正常血压者，收缩压≥ｍｍHg且病程≥５年缺血性脑卒中风险增加近2倍。但在心房颤动诊断之前就严格控制血压，可降低长期高血压带来的缺血性脑卒中风险。从上述研究分析，心房颤动患者的血压应当控制在较低水平以减少不良事件的发生，特别是血栓栓塞事件。血压变异性增大与不良事件风险增加密切相关。荟萃分析发现，逐次访视收缩压变异性是全因死亡风险、心血管风险、脑卒中发生率等增加的独立危险因素。许建忠教授：
对于房颤患者尤其是房颤合并高血压的患者而言，控制血压是改善疾病预后的关键，最后，请王增武教授谈谈房颤降压治疗的意义，以及奥美沙坦酯+氨氯地平SPC在该领域的应用现状和前景！
王增武教授：
年ESC房颤管理指南再次强调房颤的综合管理，其中危险因素和合并症的识别与管理是房颤治疗中不可或缺的部分，尤其是对高血压这类可控因素的预防、控制和治疗。有研究结果提出血压控制与心血管不良预后之间呈线性关系。目前针对高血压合并房颤患者具体的降压目标尚无定论，但降压治疗的获益是明确，血压控制良好可明显降低动脉硬化和左心系统受累风险、新发房颤的发生风险、预防卒中，以及减少抗凝出血等事件发生等。《ESC心血管疾病预防临床实践指南》表明控制血压可有效降低房颤患者的多种心血管风险。该指南表示，建议改变不良生活方式并对并发疾病进行靶向治疗，以降低房颤负荷和症状严重程度。建议伴有高血压的房颤患者注意良好的血压控制，以减少房颤复发以及卒中和出血的风险。多项权威指南，如《AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南》、《ACC/AHA成人高血压的预防、检测、评估和管理指南》推荐ARB作为房颤患者降压治疗的首选策略之一。阻断RAAS在降压之外还可降低房颤易感性或进展，一项Meta分析也结果显示，在预防房颤复发上，ACEI/ARB显著优于β受体阻滞剂，另外，ACEI/ARB可使心衰相对风险显著降低14%。我国进行的一项单中心、前瞻性随机对照临床研究也显示，奥美沙坦酯可以有效减少新发房颤及房颤负荷。一项荟萃分析对美国已上市固定复方降压药物的疗效比较结果显示，奥美沙坦酯氨氯地平SPC能显著降压（SBP-23.7mmHg；DBP-17.4mmHg）。一项前瞻性、开放标签、剂量滴定、活性药物对照研究结果显示，对于单药血压控制不佳患者，使用奥美沙坦酯氨氯地平SPC后24h动态血压达标率高，达到73.4%。一项前瞻性、开放标签、单臂滴定研究也显示，奥美沙坦酯氨氯地平单片复方制剂能显著改善血压昼夜变化。综合以上证据，对于伴有高血压的房颤患者，奥美沙坦酯氨氯地平单片复方制剂可以在改善症状的同时有效提高血压控制率和患者依从性，有非常广泛的应用前景，值得推荐。杨杰孚教授在总结中表示，此次培训讨论的主题集中在心血管疾病最重要的两大危险因素——血压和血脂。控制好这两大因素对减少心血管疾病的发生率、死亡率有非常重要的作用。参与此次讨论的专家都在行业内具有很大的影响力，既有丰富的临床经验，同时具备理论知识，从ESC心血管疾病预防临床实践指南出发，会议内容囊括了国内外的相关研究的最新进展，重点包括血压、血脂的治疗目标和药物选择，能够为推动我国心血管疾病防控提供良好的参考学习和借鉴意义。
从ESC心血管疾病预防临床实践指南看血压和血脂管理会议主席：医院
讨论嘉宾：陶剑医院王增武教授中医院主持嘉宾：许建忠教授上海交通大医院▼扫描