有许多肾病朋友跟我讲：想让医生给自己开达格列净，遭到了医生的拒绝。
为什么呢？
咱们先来看看达格列净是个啥：
达格列净是年首先由欧洲药管局批准上市的一种降糖药，年进入美国，年进入中国。
近几年的大型肾病学术会议，几乎每场都有专家学者介绍列净类药物治疗慢性肾脏病的作用机理：降糖、排钠、降低肾小球内压、抗纤维化等等。
机制研究得比较透彻了，试验也跟上。
去年（年）3月，达格列净治疗慢性肾脏病（包括糖肾和其它肾病病种）的3期临床试验（DAPA-CKD试验，用于药监局进行审批）大获成功，原计划进行4年的试验，当时只过了2.4年，提前取得胜利。
8月，欧洲心脏病学年会上，DAPA-CKD试验的详细数据公布：达格列净可在标准治疗基础上，进一步降低复合终点（肾功能恶化、心血管或肾脏死亡风险）达39%.
10月，美国药监局（FDA）授予达格列净突破性药物资格（BTD），用于治疗伴有和不伴有2型糖尿病的慢性肾脏病患者。
本月（年4月）的世界肾脏病学大会上，DAPA-CKD试验的IgA肾病患者亚组分析结果出炉：达格列净可进一步降低IgA肾病组的复合终点（肾功能恶化、心血管或肾脏死亡风险）达71%.
以上是达格列净十年来走过的历程。
对此，肾内科医生很欣慰，肾病患者也很受鼓舞。
但是，还有但是：
虽然美国药监局已经授予达格列净治疗不伴有糖尿病的肾病，但在我国，它的肾病适应症还未被批准。
也就是说，我国的医生，如果给不伴有糖尿病的肾病患者开达格列净，是超适应症用药。
医生可以超适应症用药吗？可以。许多原发性肾病患者，去年就已经在服用达格列净了，反馈效果还不错。
问题是，超适应症用药是一个灰色地带。
一般来讲，如果医生决定要超适应症用药，需要告诉患者：你现在的病情，目前的诊疗规范没有更好的办法，这个药不是治你这个病的，但很有可能改善你的病情。最后，让患者决定用不用。
当然，医生也可以选择不用，即使是患者要求要用，医生也可以拒绝，这是合理合规的。
许多肾友向我反映，想让自己的主管大夫开达格列净，但大夫不给开，说达格列净没有治肾病的适应症。这是合理的。尽管我支持肾内科应该积极推进达格列净的应用，但我也理解一些医生做出拒绝用药的选择。
因为灰色地带涉及到很多问题，比如，患者出现不良反应怎么办。
达格列净通过增加尿糖排泄来降低血糖，这会增加泌尿系和生殖系感染风险，尽管感染发生率不高，但用药人数多了，感染必然会出现。有基础疾病的患者，感染可能再引起器官的严重损害。这时患者若能理解支持，那是三生有幸，遇到脾气不好的，问起责来，医生的责任逃不掉。
若没有充分的信任，医生不愿意为患者冒这个险。
还有，大医院有伦理委员会，会对医生违反医学伦理的行为进行审查。医院，专门成立一个伦理委员会来介入超适应症用药。医生想要为患者谋求诊疗规范之外的获益，需要申请并通过一系列的程序，很多医生不愿意做这种自找麻烦的事。
达格列净在肾内科的普及，还有很长的路要走。即使未来我国批准了达格列净的慢性肾脏病适应症，指南做出推荐了，列净类新药的普及之路，仍然将是崎岖缓慢的。