急性肾损伤肾前性AKI为最常见类型，由肾脏血流灌注不足所致；肾性AKI急性肾小管坏死（ATN）最常见；常有明确的肾缺血（如休克、脱水）或肾毒性药物（如肾毒性抗生素）或肾小管阻塞（如血管内溶血）等诱因，临床上以肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿和低渗透压尿）；肾后性AKI尿路梗阻导致；进展期和维持期出现三高三低：高钾、高镁、高磷血症（主要原因是从肾脏排出减少）；低钠、低氯（主要原因是水排出减少而出现稀释性低血钠、低血氯）和低钙血症（高磷=低钙）；急性肾损伤时尿液诊断指标：很关键的一个表格一定要记住掌握！！！
注：肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）；钠排泄分数=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）治疗：（1）并发症高钾血症的处理（注：内科观点钙剂不能降低血钾；但是9版外科观点钙剂能够降低血钾；做题时请注意）高钾血症是AKI的主要死因之一,当血钾6mmo/L或心电图有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理；措施包括：①停用一切含钾药物和(或)食物；②对抗钾离子心肌毒性：10%葡萄糖酸钙稀释后静推；③转移钾至细胞内：葡萄糖与胰岛素合用促进糖原合成,使钾离子向细胞内转移；伴代谢性酸中毒者补充碱剂，既可纠正酸中毒又可促进钾离子向细胞内流(5%NaHCOml静滴)；④清除钾：口服离子交换树脂，从胃肠道带走钾；利尿剂(多使用袢利尿剂以增加尿量促进钾离子排泄,急症透析[对内科治疗不能纠正的严重高钾血症(血钾6.5mmol/L),应及时给予血液透析治疗]；（2）合并代酸的治疗及时纠正代谢性酸中毒,可选用5%碳酸氢钠-ml静滴；对于严重酸中毒病人,如静脉血HCO3-12mmol/L或动脉血7.15~7.20时,纠酸的同时紧急透析治疗；（3）肾脏替代治疗（RRT）包括腹膜透析、间歇性血液透析（IHD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）；腹膜透析无需抗凝和很少发生心血管并发症，适合于血流动力学不稳定的患者，但其透析效率较低，且有发生腹膜炎的风险，在重症AKI已少采用；血液透析优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定和症状性低血压，且需要应用抗凝药，对有出血倾向的患者增加治疗的风险；CRRT血流动力学严重不稳定或合并急性脑损伤患者，应用CRRT更具有优势；RRT应用指征：预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血pH7.2)、高钾血症(K+6.5mmL或出现严重心律失常等)、积极利尿治疗无效的严重肺水肿以及严重尿毒症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等；慢性肾衰竭慢性肾小球肾炎史（蛋白尿、血尿、水肿、高血压3个月，即慢性肾炎综合征）+多系统表现（消化系统如恶心、呕吐，血液系统如贫血、出血倾向等）+血肌酐升高=慢性肾衰竭；
尿毒症毒素：小分子物质：尿素氮最多；中分子物质：甲状旁腺激素（PTH）最常见；大分子物质：包括核糖核酸酶、B2-微球蛋白和维生素A；慢性肾衰水、电解质和酸碱平衡紊乱主要表现为水中毒、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠和低氯血症、低钙和高磷血症、高镁血症（三高三低两中毒）临床表现：人体各个系统都会出现异常的表现；（1）呼吸系统：由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血，可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征；（2）胃肠道系统：消化系统症状通常是CKD最早的表现；（3）血液系统：肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向；肾性贫血主要由于肾组织分泌EPO减少所致，故称为肾性贫血；晚期慢性肾衰竭患者有出血倾向，多与血小板功能降低有关；血栓形成倾向指透析病人动静脉瘘容易阻塞，可能与抗凝血酶III活性下降、纤维溶解不足有关；（4）神经肌肉系统症状；（5）内分泌功能紊乱出现继发性甲旁亢（血PTH升高）；慢性肾衰低钙继发甲旁亢，骨钙流失入血补充血钙，发生病理性骨折，易发生在肋骨；（6）骨骼病变慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良，包括高转化性骨病、低转化性骨病和混合型骨病；以高转化性骨病最多见；高转化性骨病：主要由于PTH过高引起,破骨细胞过度活跃引起骨盐溶解、骨质重吸收增加,骨胶原基质破坏,而代以纤维组织,形成纤维囊性骨炎,易发生肋骨骨折；X线检查可见骨骼囊样缺损(如指骨、肋骨)及骨质疏松(如脊柱、骨盆、股骨等处)的表现；低转化性骨病：主要包括骨软化症和骨再生不良；混合型骨病:是指以上两种因素均存在,兼有纤维性骨炎和骨软化的组织学特点；透析相关性淀粉样变骨病(DRA)：只发生于透析多年以后,可能是由于β2-微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致,X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变,可发生自发性股骨颈骨折；治疗：贫血的治疗如排除失血、造血原料缺乏等因素，透析病人若Hbg/L可考虑开始应用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）治疗，避免下降至90g/L以下；Hb上升至-g/L即达标，不建议维持Hbg/L；
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