心力衰竭（HF）是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏异常引起，并存在利钠肽水平升高或心源性充血的客观证据。根据左室射血分数（LVEF）将心力衰竭分成射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）以及射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）。尽管已经对HF的病因、发病机制、病理生理和临床诊断有了较大的进展，但对HF的治疗仍然是一种挑战。年4月2日~4日，第71届美国心脏病学会科学年会（ACC）在华盛顿举行。本次为期3天的年会设置了5个新揭晓临床试验（LBCT）专场和3个特色临床研究（FCR）专场。会议发布了多项HF相关的新临床研究，涵盖了近年来HF领域的前沿内容，亮点纷呈。本文就新发布的相关研究进行详细解读。
1、SODIUM-HF试验
笼统建议HF患者限盐的效果不理想，且实施较为困难，如果有确凿的证据证实限盐具有HF获益效果，可能会提高患者依从性[1]。SODIUM-HF试验纳入了来自6个国家27个中心的例NYHAⅡ-Ⅲ级的心衰患者，所有患者被分为两组，一组按照当地指南进行常规饮食，一组进行低钠饮食。此研究是减少食用钠摄入对HF影响规模较大、时间较长的随机临床试验[2]。在基线和12个月之间，低钠组的中位钠摄入量从mg/d降至mg/d，常规护理组从mg/d降至mg/d。到12个月时，低钠饮食组l例患者中有60例（15%）和常规治疗组例患者中有70例（17%）发生了构成主要结局的事件（HR=0.89）。低钠饮食组22例（6%）患者和常规治疗组17例（4%）患者发生全因死亡（HR=1.38）。低钠饮食组40(10%)例患者和常规治疗组51例(12%)患者发生心血管相关住院(HR=0.82)，低钠饮食组17例(4%)患者和常规治疗组15例(4%)患者发生心血管相关急诊就诊(HR=1.21)。两组均未报告与研究治疗相关的安全事件。该研究结果提示，在患有HF的非卧床患者中，减少钠摄入量的饮食干预并未减少临床事件[3]。
尽管该试验在主要终点事件方面并无显著结果，但次要终点分析显示，低钠饮食组的堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ）评分较常规组明显改善。此外，低钠饮食组患者比常规组患者的纽约心功能分级（NYHA）等级更高。两组均未报告与研究治疗相关的安全性事件。
2、METEORIC-HF试验
HFrEF运动不耐受是其主要表现。然而，评估HFrEF运动能力的方法在临床实践和试验中差异很大。Omecamtivmecarbil（肌球蛋白激活剂）是一种新型选择性心脏肌球蛋白激活剂，可直接增加心脏收缩力，GALACTIC-HF亚组分析表明，omecamtivmecarbil可减少HFrEF（LVEF≤22%）患者的HF住院和心血管死亡的主要终点。EF较低的患者HF住院和心血管死亡获益更大，获益最大是LVEF≤17%而LVEF≥33%则无益处[4]。
METEORIC-HF试验的目的是评估omecamtivmecarbil与安慰剂相比对HFrEF功能能力的多个组成部分的影响。主要终点是测试omecamtivmecarbil与安慰剂相比对治疗20周后通过心肺运动测试测量的峰值摄氧量的影响。METEORIC-HF试验将通过测量通气效率、循环功率、通气无氧阈值、摄氧恢复动力学、日常活动和生活质量评估来提供较先进的功能能力评估。因此，METEORIC-HF试验将评估omecamtivmecarbil增加心肌收缩力对有症状HFrEF的门诊患者功能能力的多项重要测量的潜在影响[5]。
METEORIC-HF研究是一项随机、安慰剂对照、双盲、多中心研究，共例入选患者以2:1的比例随机接受OmecamtivMecarbil或安慰剂治疗。主要终点是通过心肺运动试验测量的从基线至第20周的峰值摄氧量（pVO2）的变化。其他终点包括峰值运动负荷、通气效率、通气无氧阈、循环功率、氧摄取动力学、通过腕动计记录的日常活动能力和KCCQ心脏FC值的变化。试验的主要终点——心肺运动试验测量的pVO2（评估运动能力的金标准）变化方面没有差异。在研究的次要终点方面也并未发现差异。但该药物耐受性良好，研究人员在最大运动量或试验中的任何其他时间点都没有发现任何安全隐患。
3、EMPULSE试验
急性HF患者通常有很高的症状负担，体力活动受限，生活质量也较差。虽然研究已证实钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可改善慢性HF患者的症状，但其在急性HF患者中的作用尚未明确[6]。在ACC年会上，Kosiborod等[7]公布了EMPULSE试验再分析的结果。研究在EMPULSE试验患者中，使用KCCQ评分探究了SGLT2抑制剂恩格列净对症状、体力活动限制和生活质量的影响。研究显示，恩格列净可改善急性HF患者的症状、体力活动限制和生活质量。
EMPULSE试验再分析共例患者被随机分组，每组例。在基线时，患者的KCCQ-TSS评分总体较低。研究显示，与安慰剂相比，在整个KCCQ-TSS范围内，进行恩格列净治疗患者的获益更大，且没有治疗异质性，从最低三分位到最高三分位的HR分别为1.49、1.37和1.48。最早在研究的第15天便可观察到恩格列净的健康获益，且可持续到90天。在90天时，恩格列净组患者在KCCQTSS、PLS、QoL、CSS和OSS方面的获益均更大，经安慰剂校正后的平均差异分别为4.45、4.80、4.66、4.85和4.40。研究表明，无论在基线检查时，患者的症状严重程度如何，在因急性HF住院的患者中，起始恩格列净治疗均可使患者产生临床获益：改善患者症状、体力活动限制和生活质量。恩格列净的获益在第15天时便已出现，并可持续至90天。然而，本研究的样本量较小，可能无法提供足够的效力。
4、DIAMOND试验
肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）抑制剂是HFrEF患者的I类用药。高钾血症是RAAS抑制剂的常见副作用。因此，对于有高钾血症病史或目前有高钾血症的患者，RAAS抑制剂通常会减量或停止应用。那么，新型钾结合剂Patiromer能否保护HFrEF患者免受高钾血症的困扰。DIAMOND试验在21个国家的个医疗中心筛选了例HFrEF患者，患者既往有高钾血症或目前有RAAS抑制剂使用相关的高钾血症。在研究的第一阶段，例患者进入了为期12周的RAAS抑制剂和Patiromer治疗优化磨合阶段。其中例患者完成了磨合，例患者进行了优化RAAS治疗[包括盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和Patiromer治疗]，并被随机分为两组：Patiromer治疗组（继续进行Patiromer治疗，例）和安慰剂组（停用Patiromer，例）。随后，研究人员对这些患者进行了平均27周的随访[8]。
研究的主要终点为试验期间血钾水平较基线时的平均变化。次要终点包括第一次发生高钾事件（5.5mEq/L）的时间、将MRA降至目标剂量以下的时间（50mg螺内酯或依普利酮）、研究人员报告的高钾血症不良事件（首次和复发）和经发病率或死亡率校正的高钾血症相关结局（心血管死亡、因心血管事件住院、6.5mEq/L的总高血钾事件、6.0-6.5mEq/L的总高血钾事件、5.0-6.0mEq/L的总高血钾事件）的WinRatio。研究显示，Patiromer治疗可使患者维持较低的血钾水平，从而降低高钾事件发生率，且该疗效在所有预先设定亚组中一致。在研究中，高钾事件总数的相对风险降低35%。Patiromer治疗与目标剂量下维持MRA治疗的比例较高相关。患者进行Patiromer治疗后，经发病率校正的高钾血症事件WinRatio和RAAS抑制剂的总体使用评分均显著升高。该研究结果提示，大多数HFrEF伴RAAS抑制剂相关高钾血症患者（84.6%）在进行Patiromer治疗时，可维持正常的血钾水平，并同时应用较佳剂量的RAAS抑制剂治疗，包括MRA。
高钾血症是RAAS抑制剂治疗患者的常见副作用，其可使患者出现肌肉无力、麻木、胸痛、心悸和恶心等症状。虽然大多数高钾患者没有症状，但其仍是RAAS减量或停用的主要原因之一，会使患者面临较高的心血管疾病风险。Patiromer可以与钾结合，从而排出体外，这有助于控制血液中过量的钾积累，从而避免高钾血症的发生。该研究探究了Patiromer的疗效和安全性。在研究中，患者及其临床医生并不知道其应用Patiromer还是安慰剂进行治疗，研究中临床医生根据患者血钾水平随时间变化的情况调整RAAS抑制剂的剂量。因此，安慰剂组患者的RAAS抑制剂剂量被降低。
5、TRED-HF试验
TRED-HF是一项随机对照试验，具有后续两组交叉阶段，检查扩张性心肌病（DCM）患者恢复6个月以上的停药的安全性和可行性。主要终点是HF的复发，定义为①LVEF降低10%并降至50%，②左室舒张末期容积增加10%并高于正常值范围，③N端B型利钠肽原增加两倍并达到ng/L，或④HF的证据。在基线和随访（6个月或复发）时使用心血管磁共振测量48例患者的左室质量、左室和右心室整体纵向应变(GLS)和细胞外体积。在随机比较中，停止治疗导致平均左室质量增加（5.4g/m2）和细胞质量(4.2g/m2)以及左室GLS(3.5)和右室GLS(2.4)降低。在对在任一阶段停止治疗的所有患者（n=47）进行的非随机比较中，左室质量（6.2g/m2）、细胞质量（4.0g/m2）和基质质量（1.7g/m2）和左室GLS降低（2.7)。在停止治疗且未复发的患者中，观察到类似的变化（n=28；左室质量：5.1g/m2；细胞质量：3.7；基质质量：1.7g/m2；左室GLS：1.7）。停止治疗的TTN变异患者(n=10)的左室基质质量增加更大（TTN的平均效应：2.6g/m2）。该研究结果提示，停止治疗导致快速重塑，早期组织和功能改变，即使在没有复发的患者中也是如此[9]。
经治疗的HF患者，其体征和症状在至少1个月内基本保持不变，被称为“稳定”。大多数得到适当治疗的HF患者自述为功能I级和II级NYHA的轻微症状。有一种观点认为，少发症状的HF患者预后良好。然而，注册和随机试验（例如ESC-HF-LT-R、CHARM、EMPHASIS-HF、PARADIGM-HF试验）的结果显示，HF的死亡和住院风险很高。即使在轻微症状中，左心室的重塑和心脏功能障碍也在进行中。TRED-HF试验表明，停止指导性药物治疗会导致没有HF症状且超声心动图参数（LVEF、左心室舒张末期容积）和实验室改善的患者的临床状态参数（N端前B型利钠肽）恶化。这一事实表明，即使在症状消失且心脏功能正常的情况下，也需要对HF进行长期治疗[10]。
小结
HF是一种全球流行病，影响全球约万人，还有数百万病例未被诊断或误诊[11]。HF也是各种心脏病的最后战场，虽然除了标准的β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、伊伐布雷定外，还应在治疗中应用新药（例如沙库巴曲/缬沙坦）和个体化医疗程序。但是病死率仍较高。本次ACC会议公布的几项临床试验对HF治疗进行了进一步的探索。SODIUM-HF试验的结果提示，尽管该试验在主要终点事件方面并无显著结果，但次要终点分析显示，低钠饮食组的KCCQ评分较常规组明显改善。METEORIC-HF试验提示，omecamtivmecarbil并未改变HFrEF患者运动能力。EMPULSE试验的结果显示，恩格列净可改善急性HF患者的症状、体力活动限制和生活质量。DIAMOND试验提示，Patiromer有助于降低血钾水平，维持最佳心衰治疗。TRED-HF试验表明，即使在症状消失且心脏功能正常的情况下，也需要对HF进行长期治疗。
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