理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
选药原则冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。不同类型冠心病，用药也不相同。因此，根据冠心病患者的个体情况，临床选择合适的药物非常重要。
药物研究进展1、硝酸酯类药主要有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。其作用机制是通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉，从而降低心肌氧耗量，增加侧支循环血流，使心绞痛得到缓解。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。长效硝酸酯用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量，但不适宜用于心绞痛急性发作和慢性冠心病的长期治疗。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压。
2、抗血小板药主要有阿司匹林、氯吡格雷等。（1）阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用。冠心病心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。最佳剂量范围为75～mg/d。不良反应主要是对胃肠道刺激。（2）氯吡格雷通过选择性的不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受体而阻断ADP依赖激活的糖蛋白（GPIIb/IIb）和糖蛋白IIIa（GPIIIa）复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服mg后2h即能达到有效血药浓度。主要不良反应是胃肠道反应和皮疹。
3、β受体阻滞药主要有美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔。这类药能减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力，从而降低患者的氧耗量，减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高患者运动耐量。在无明显禁忌证时，β受体阻滞药是稳定型心绞痛患者的初始治疗药物。在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞药。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞药的相对禁忌证。
4、钙通道阻滞药主要有维拉帕米、地尔硫卓、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。这类药对扩张外周阻力血管及冠状动脉起直接作用，能够降低心肌氧耗及增加冠脉血流。一般耐受好，可用于稳定型心绞痛的治疗，特别适用于某些β受体阻滞药禁忌的情况，例如哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。常见的不良反应有外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，头痛、头晕、虚弱无力等，低血压也时有发生。
5、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）主要有卡托普利、马来酸依那普利、培哚普利、福辛普利钠、盐酸贝那普利、咪达普利等。此类药具有心血管保护作用，具有减轻冠状动脉内皮损伤、抗炎、促进血管扩张、抗血栓、抗血小板凝集等作用。常见的不良反应为干咳。
6、调脂药常用的调脂药有他汀类和贝特类两类。（1）他汀类药物能有效降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。他汀类主要有辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。主要不良反应为肝损害和肌病，因此，应用时应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标；采用强化降脂治疗时更应注意。（2）贝特类主要有吉非贝齐、非诺贝特和苯扎贝特等。常见的不良反应为胃肠道不适，通常持续时间短暂，偶见皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹、脱发、头痛、失眠和性欲减退等；长期服用贝特类时，应该警惕药物引起的肝、肾功能损害。
7、抗凝药主要有肝素、低分子肝素、水蛭素等。静脉持续注射肝素，对减轻心肌缺血及心绞痛症状优于皮下注射，多用于不稳定型心绞痛及心肌梗死患者；低分子肝素抗Ⅹa的作用强，抗凝血酶的作用弱，因而出血等不良反应少，血小板减少及骨质疏松等并发症较普通肝素低。水蛭素在预防死亡，心肌梗死和顽固性心绞痛方面优于普通肝素，但严重出血发生率明显增加。
8、溶栓药第1代溶栓药有链激酶、尿激酶，但出血倾向较为严重。国内生产的价格较便宜，故为当前首选溶栓药。第2代溶栓药以组织型纤溶酶原激活药为代表，能择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，从而溶解血栓。受价格等因素制约，应用不如第1代溶栓药普遍。第3代溶栓药有瑞替普酶、替奈替普酶、重组葡激酶等。国产重组葡激酶具有溶栓速度快、不良反应小、成本低等优点。除了上述8类外，还有如钾离子通道开放药尼可地尔等，已被用于治疗稳定型心绞痛。
临床合理应用一、药物选择
1，慢性稳定性心绞痛
（1）慢性稳定性心绞痛预后用药首选药物阿司匹林，如无胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏者，每日口服75mg。不耐受者，可用氯批格雷作为替代治疗，常用维持剂量为75mg/d，l次口服。
（2）针对高TC血症和LDL-C血症，首选他汀类药物进行调脂治疗。为达到更好的降脂效果，在应用他汀类治疗基础上，可加用TC吸收抑制药依扎麦布(ezetimibe)，每天l0mg。高三酰甘油（TG）血症或LDL-C血症的高危患者,可考虑联合服用贝特类药物非诺贝特或烟酸。
（3）慢性稳定性心绞痛合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压病、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用血管紧张素转换酶抑制药。如果出现明显咽痒干咳，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药如氯沙坦钾、缬沙坦、依贝沙坦等代替。
（4）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者，使用β受体阻滞药。剂量应根据患者个体情况，从较小剂量开始，逐级增加剂量，心率不低于50次/min为宜。
（5）控制心绞痛的发作常规一线选择用药是硝酸酯类药，对白天、夜间、清晨均有发作的患者，应采用硝酸异山梨酯每6h1次的用法，其中09：00、15：00、21：00和03：00给药最佳。对于夜间发作不频繁的患者，也可采用长短效药物相结合方法，如白天硝酸异山梨酯每天3次，晚间服长效制剂。如果患者仅有后半夜，凌晨发作，除硝酸异山梨酯每6h1次用法外，还可采用睡前服长效制剂，以选择前12h释放量较多的制剂为佳。劳力性心绞痛，应集中白天用药，如硝酸异山梨酯可采用每天3次，5单硝酸异山梨醇酯可采用每天2次，但不宜采用每12h1次或每8h1次。
2、不稳定型心绞痛
（1）不稳定型心绞痛发作时，应进行抗血小板凝聚治疗，首选药为阿司匹林，急性期～mg/d，3天后可改为50～mg/d维持。
（2）中危和高危险患者，应进行熔栓治疗，先静脉注射肝素U，然后以U/h静脉滴注维持。静脉治疗2～5天为宜，后可改为皮下注射U，每12h1次，治疗1～2天。
（3）心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，心绞痛发作时若含1片无效，可在3～5min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3～4次仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛药以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5μg/min开始，以后每5～10min增加5μg/min,直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80～μg/min，一旦患者出现头痛或血压降低应迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量以10～30μg/min为宜。对于中危和高危险组的患者，硝酸甘油持续静脉滴注24～48h即可，以免产生耐药性而降低疗效。对无心力衰竭者，可加用β受体阻滞药。
3、急性心肌梗死
（1）对于ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者，选用以下一种溶栓药。①尿激酶：目前建议剂量为万U左右，于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射～0U，每12h1次。②链激酶或重组链激酶：建议万U于lh内静脉滴注，配合肝素皮下注射～0U，每12h1次。③重组组织型纤溶酶原激活药：应用50mg，其中8mg静脉注射，42mg在90min内配合肝素静脉滴注。
（2）有持续缺血症状、高血压、左心衰或肺水肿的患者,在连续3次服用硝酸甘油无效后，应考虑静脉使用硝酸甘油，发病48h后可继续静脉、口服或局部用硝酸酯类药物，但不能影响β受体阻滞药和ACEI的使用。
（3）急性心肌梗死镇痛药选用，可选择吗啡2～4mg缓慢静脉注射，间隔5～15min后可增加2～8mg重复使用。
（4）若无禁忌证，所有STEMI患者，均应口服阿司匹林，首量0.3g，每天1次，共3天。以后改为50～mg，每天1次，长期口服维持。应尽早并长期口服β受体阻滞药，也可先静脉给予，后改为口服长期维持。前壁梗死、肺淤血或左心室射血分数（LVEF）＜0.40的患者，应在发病24h内加用ACEI并长期维持；无上述情况的患者也可使用ACEI。
（5）如使用β受体阻滞药有禁忌证或无效，可应用维拉帕米或地尔硫卓以缓解持续性缺血，或控制心房颤动、心房扑动，不宜使用硝苯地平快速释放药。有左心室收缩功能不全、房室传导阻滞或充血性心力衰竭时不宜使用地尔硫卓和维拉帕米。
（6）梗死前使用利尿药，有低镁血症，出现QT间期延长的尖端扭转性室速时，可行补镁治疗，5min内静注射镁制剂1～2g。如无以上临床表现，无论STEMI临床危险性如何，均不应使用镁制剂。
（7）住院期间及出院后维持治疗，选用阿司匹林、β受体阻滞药、ACEI、他汀类等药物，可参见慢性稳定型心绞痛用药。
用药原则1、慢性稳定性心绞痛在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死，应用阿司匹林和调脂药能有效减少病死率和非致死性心肌梗死的危险，预防心脏意外事件的发生。然后考虑减轻症状和缺血发作。
2、不稳定型心绞痛在慢性稳定性心绞痛用药原则基础上，应增加抗血小板凝药，以预防血栓形成。心绞痛发生时，应选择常规一线用药硝酸酯类药，对白天、夜间、清晨均有发作的患者，应采用硝酸异山梨酯6h1次的用法，不宜采用4h1次的方法。对于夜间发作不频繁的患者，可采用长短效药物相结合方法，白天服用硝酸异山梨酯，每天3次，晚间服长效制剂。如果患者仅有后半夜、凌晨发作，除硝酸异山梨酯每6h1次用法外，还可采用睡前服长效制剂，以选择前12h释放量较多的制剂为佳。劳力性心绞痛，应集中白天用药，如硝酸异山梨酯可采用每天3次，5单硝酸异山梨醇酯可每天2次，但不宜采用12h1次或8h1次的用法。
3、急性心肌梗死以救命为先，应积极处理各种并发症，最大限度地抢救患者生命，及时镇痛、镇静，起病６～１２h内病例应积极进行溶栓治疗。
4、抗心绞痛药剂量应因人而异，抗心绞痛药的剂量范围较宽，应根据患者的个体差异确定用药剂量，因此，用药应先从小剂量开始，直至达到最佳疗效而又无明显不良反应为止。
中成药的合理应用：
一：治疗高血压
二：治疗高脂血症
三：治疗普通感冒
四：治疗支气管扩张
五：治疗慢性肺源性心脏病
六：治疗传染性非典型肺炎
七：治疗慢性呼吸衰竭
八：治疗慢性阻塞性肺疾病
九：治疗冠心病心绞痛
十：治疗心力衰竭
十一：治疗室性期前收缩（心悸）
十二：治疗脑梗死
十三：治疗短暂性脑缺血发作
十四：治疗脑出血
十五：治疗酒精性肝病
十六：治疗急性病毒性肝炎
十七：治疗胆汁淤积性肝病
十八：治疗肝性脑病
十九：治疗肝硬化腹水
二十：治疗门静脉高压
二十一：治疗急性胆道感染
二十二：治疗急性胰腺炎
二十三：治疗白塞病（白塞综合征）
二十四：治疗风湿热
二十五：干燥综合征
二十六：治疗急性肾衰竭
二十七：治疗IgA肾病
二十八：治疗巨幼细胞贫血
二十九：治疗缺铁性贫血
三十：治疗特发性面神经麻痹
三十一：治疗细菌性痢疾
三十二：治疗狼疮性肾炎
三十三：治疗慢性肾小球肾炎
三十四：治疗蛛网膜下腔出血
三十五：治疗再生障碍性贫血
三十六：治疗原发性血小板减少性紫癜
三十七：治疗泌尿系统结石
三十八：治疗尿酸性肾病
三十九：治疗抑郁症
四十：治疗伤寒
四十一：治疗过敏性紫癜性肾炎
四十二：治疗慢性肾盂肾炎
四十三：治疗原发性肾病综合征
四十四：治疗慢性肾衰竭
四十五：治疗系统性红斑狼疮
四十六：治疗骨质疏松症
四十七：治疗多发性硬化
四十八：治疗癫痫
四十九：治疗帕金森病
五十：治疗偏头痛
五十一：治疗焦虑症
五十二：治疗血管性痴呆
五十三：治疗坐骨神经痛
五十四：治疗重症肌无力
五十五：治疗阿尔茨海默病
五十六：治疗非酒精性脂肪肝
五十七：治疗肝硬化
五十八：治疗流行性脑脊髓膜炎
五十九：治疗流行性乙型脑炎
六十：治疗疟疾
六十一：治疗血吸虫病
六十二：治疗流行性出血热
六十三：治疗甲状腺功能亢进
六十四：治疗甲状腺功能减退(甲减)
六十五：治疗急性肾小球肾炎
六十六：治疗急性肾盂肾炎
六十七：治疗慢性病毒性肝炎
六十八：治疗胃食管反流病
六十九：治疗消化性溃疡
七十：治疗功能性消化不良
七十一：治疗功能性便秘
七十二：治疗溃疡性结肠炎
七十三：治疗肠易激综合征
七十四：治疗病毒性心肌炎
七十五：治疗多发性肌炎
七十六：治疗类风湿性关节炎
七十七：治疗强直性脊柱炎
七十八：治疗痛风和高尿酸血症
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