翻译
张 璐（医院麻醉科）
审校
彭勇刚（佛罗里达大学医学院麻醉科）
问
尊敬的“问与答”栏目：
本篇简短交流是对现有心血管系统电子植入装置（cardiovascularimplantableelectronicdevices,CIED）围术期管理的推荐意见提出质疑，所谓CIED包括起搏器、各种植入型心脏转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillators,ICDs）和心脏再同步治疗装置（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）；而此病例就是关于ICD的问题。
有两种策略可以防止体内植入心脏除颤器(internalcardiacdefibrillator,ICD)的患者在进行外科手术时，因电磁干扰（electromagneticinterference,EMI）而引起ICD的不当除颤。第一种方法是利用厂商提供的特殊程控仪将仪器程序设为“关闭”；另一种更简便的方法是将一块环形磁铁直接放置于电子装置的上方。后者可抑制仪器实施快速型心律失常的功能，而对治疗缓慢型心律失常（起搏器）的功能并无影响。
年HRS/ASA专家共识曾建议：所有脐水平以上的外科手术都应暂停ICD的功能。[1]不过文献也提示：脐水平以下的外科手术可不必对ICD进行处理，即使存在EMI的干扰，电量也很低，异常放电或除颤的现象从无记录。[1]但是笔者近来遇到一例行下肢手术（全膝关节置换术）的病例，即便是正确贴附了电刀除极贴片的情况下，患者体内的ICD在术中仍发生了除颤。
患者是一位82岁的老年男性（身高：5英尺6英寸，体重：磅），既往患有冠状动脉性心脏病以及缺血性心肌病（EF=25%）。此患者在左胸部置有CIED（St.Jude医疗公司；LittleCanada,MN.QuadraAssuraTM-40QCRT-D;RV电极导线：设定的最大感知灵敏度为0.5mV;自动感知模式为“开”）。术中既未用磁铁也未用调试仪解除电子装置的抗心律失常治疗功能。随后他在腰麻下施行了右侧全膝关节置换术。术中使用了单极电刀(electrosurgicalunit,ESU)，回路贴片放置在患者左大腿上。麻醉和手术过程都无明显异常。然而大约在术后2个月时对患者电子装置进行常规随访调控时显示装置功能正常，并且在术中曾发生除颤（图1和图2）。
图1.顶部记录波形：心房感知电极导线。中间记录波形：心室感知电极导线。底部记录波形：鉴别（频道）电极导线。心房、心室和鉴别频道电极导线皆感知相同的快速波形电信号，都提示ICD患者在此时出现室颤。装置感知以上信号，然后在约8s的设定延迟时程中分析其波形。最后装置断定其为室颤，随后进行持续约5s的充电—此时继续分析波形—最后放电/除颤。黑点表示在实际放电前若干秒即将出现放电的征兆。
VF***装置充电！闪电标志代表放电/除颤
图2.表格描述了所有有意义的事件，包括导致装置放电的过程（图1所描记的心电图），及其持续间期。而在9:47出现的“室颤”事件，其包括若干高频电波的短时片段，总过程长达21s,但是装置却没有实施除颤，这是因为仪器此时正确识别了以上类似室颤的片段，认为最为可能的是高频“干扰”，因而没有放电（没有列出心电图）。
专家推荐外科手术患者体内ICD的抗快速型心律失常的治疗功能应被暂时解除，以防止电磁干扰（EMI）。非计划性放电/除颤可引起危及生命的快速型心律失常。一般可用两种策略使实施脐水平以上外科手术的患者体内的设备失去功能—一是通过环形磁铁，二是程控关闭功能。[2]不过利用环形磁铁使设备失灵并不是完全可靠。通常认为磁铁应放置在合适位置，并与装置表面接触良好。然而专家共识认为，在脐水平以下的手术中并不需要使用以上两种策略—特别是下肢手术—理由是ICD不可能感知到任何EMI，因此不可能出现异常放电。总之对于实施下肢手术的患者，例如本文所涉病例，并无特别推荐关于是否使用磁铁或重新程控使ICD失去除颤功能。实际上，自年以来的ASA临床指南总体上不鼓励使用磁铁。[3]而在一项比较两种使ICD失去功能的围术期策略（磁铁法vs.调控法）效果的研究中，下肢手术组的所有病例均未记录到EMI。[2]因此本病例是就我们所知第一个记录到在下肢手术中患者体内ICD被激活（也即记录到EMI）的病例。所以即便公认针对下肢部位，ICD被激活的危险性很罕见，却不是完全没有。因此本病例也对专家共识中有关如何管理下肢手术中ICD的推荐意见提出了质疑。
另外需要引起重视的一个现象是，若将面积较大、反复使用的电子回路垫铺在手术床上，而非粘贴在病人身上（如美格双导线软垫TM、美格TM、MEGADYNE医疗系列软垫、Draper、UT），将会导致其他相关的安全隐患。一般用于成人的这类软垫通用尺寸是36*20英寸，其产品基础是电容耦合原理。即使是下肢手术，也可因回路垫面积较大，导致ICD的电极处于单极电刀系统产生的电场之中（处于外科电灼点及回路垫之间的区域）。如果ICD电极处于单极电刀系统产生的电场中，就很有可能产生非计划放电。起初是由NHS基金会提出此安全隐患[4]，但未得到广为宣传。笔者相信，随着MegadyneTM回路垫使用量的增加，这将促使专家共识必须进行更新的另一原因。在CIED表面放置磁铁是解除快速型心律失常治疗功能的一种简便方法。笔者认为，新版指南或专家共识应考虑是否对所有手术患者如果使用单极电刀系统，都需将磁铁贴附在ICD表面，而且必须满足以下三个条件：
(1)证实磁铁有作用并且处于“开放状态”；
(2)确保磁铁处于合适位置（在缺乏声音信号的情况下很难确定）；
(3)确保磁铁处于固定位置，不会轻易移动（如患者处于俯卧位或侧卧位时）。
若不能满足以上条件，应考虑重新调控，将装置调置为“关闭状态“，并采取适当的预防措施。此推荐意见对于使用MegadyneTM回路垫进行手术的患者尤为重要。
作者
Drs.BruceKleinman,SamUshomirsky,andJohnMurdoch,arestaffanesthesiologistsattheEdwardHinesJr.VAHospital,Hines,IL.
Dr.JamesLooisChiefofAnesthesiologyatEdwardHinesJr.VAHospital,Hines,IL.JeanetteRadzakisanelectrophysiologynursepractitioneratEdwardHinesJr.VAHospital,Hines,IL.
Dr.JosephCytronisAssociateProfessorofCardiology,LoyolaUniversityMedicalCenter.
声明
Noneoftheauthorshaveanyfinancialinterestinanyofthedevicesmentionedinthereport.Theopinionsexpressedaresolelythoseoftheauthors,andarenottobeconstruedinanywayasrepresentingtheopinionsoftheDepartmentofVeteran’sAffairsortheAPSF.
参考文献
[1]CrossleyGH,PooleJE,RoznerMA,etal.TheHeartRhythmSociety(HRS)/AmericanSocietyofAnesthesiologists
(ASA)expertconsensusstatementontheperioperativemanagementofpatientswithimplantabledefibrillators,pacemakersandarrhythmiamonitors:FacilitiesandPatientManagement.HeartRhythm;8:–.
[2]GiffordJ,LarimerK,ThomasC,etal.RandomizedcontrolledtrialsofperioperativeICDmanagement:
magnetapplicationversusreprogramming.PACE;37:–.
[3]Practiceadvisoryfortheperioperativemanagementofpatientswithcardiacimplantableelectronicdevices:pacemakersandimplantablecardioverterdefibrillators.Anesthesiology;:–.
[4]ProtocolforpatientswithCardiacImplantableElectronicDevices(CIEDS)undergoingsurgery.Guy’sandSt.Thomas’NHSFoundationTrust. 在过去的十年，随着植入心脏复律除颤器（ICDs）的患者例数的急剧攀升，能够帮助麻醉专业人员管理此类装置的资源显得日益不足。传统上是由心内科医生、电生理学专科医生（electrophysiologist,EP）及电生理技术人员和公司业务代表一起协助提供ICDs的围术期管理服务；然而在过去几年里，可能是由于预算受限，上述可提供帮助的人员却有所减少。这就使麻醉专业人员常碰到需要他们自己管理ICDs的困境。ASA实践专家组建议（theASAPracticeAdvisory）和心脏节律协会（theHeartRhythmSociety,HRS）ASA专家共识是两本已发表的指南，其中许多内容都可指导围术期ICD的管理。[1-2]虽然这两个文件都很有用，但也未覆盖所有的临床情景。在本月APSF发表的文章，Kleinman的团队叙述了一例膝关节手术带ICD的病人，其ICD即使在电刀回路贴片正确放置的情况下依然发生了电击/除颤。HRS/ASA指南认为膝关节手术的患者不会受到电击，理由为“考虑到下肢手术中发生错误识别快速心律失常的风险很低，所以对此类患者可无需重新调控或使用磁铁。”[1-2]然而，Kleinman的团队根据术中出现的电击数据记录报告了此例膝关节手术患者经历了术中电击的情况。
其实这种电击并不令人惊讶。笔者曾经在另外两例行髋部手术的患者身上记录到非预期电击（未发表）。与Kleinman的报告相似，这两例手术的麻醉专业人员在手术中也未发现电击。Kleinman的报告应使业界开始考虑如何管理下肢手术期间的ICD。其报告深具启发性，不过在开始分析病例之前，对ICD如何发现，如何治疗室颤（ventricularfibrillation,VF）的过程进行快速回顾将是极其有益的。
ICD通过RV感知/起搏电极感知内在的R波。ICD通过测量连续的R波之间的间期来判断患者的节律。当心率是60次/分时，两次心搏之间的间隔是ms（60次心搏为ms）。当患者发生室颤时，心率变得很快—通常多于次/分—两次心搏之间的间隔变短，不长于ms（次心搏为ms）。ICD测量每一个连续的R-R间期，如果间期足够长则定义为正常，如果间期太短则为VF。每个患者的ICD都预先设定了定义为“VF”间期的程序。一旦ICD监测到”VF”间期，计数器开始启动。随后如有足够间期符合VF的标准（如其后的16个间期有12个符合VF标准），ICD就判定患者发生VF。如果发生这种情况时，ICD电容器开始充电并准备电击/除颤。在充电期间，如果心率仍处于设定范围内（如-次/分），多数ICD都提供抗快速型心律失常的起搏（anti-tachypacing,ATP）治疗。ATP偶尔可打断心律失常而避免电击。但在大多数情况下，ATP一般无效，ICD持续充电直至准备电击/除颤。充电时程大约持续4-12s，快慢取决于充电设置和电池寿命。多数ICD会在进行第一次电击前重新评估节律，以确定患者是否依然处于VF状态。如确定是，将实施电击。如确定否，将取消电击，电容器也将缓慢放电。
电刀使用时的干扰会促使ICD将监测结果误判为VF而进行充电，这种现象很常见，但在其进行再次确认时，会因为电刀停止使用而中止充电。笔者发现许多病例的患者体内的ICD在外科手术过程中可发生多次充电，但若仅因使用电刀的缘故，只会引起一到两次电击。读者一定要知道，电灼持续3-4s就可使ICD误判患者处于VF状态。实际上，甚至不需要3-4s的持续电灼，只需突然使用电刀产生的干扰，就足以让装置监测到少量符合设定标准的极短的R-R间期。图1（17页）显示胸科手术极短暂的电灼就被误判为VF。这个病例使用磁铁抑制了ICD的功能，但当磁铁被短暂移开。3s内的电灼就被误判为VF。
值得指出的是ICD比起搏器更容易感知远场或远距离的电灼。将ICD的RV电极导联的感知敏感度设得较高是为了探测到低振幅的纤颤搏动。起搏器的感知敏感度更低（一般4-5倍），是因当起搏器作用时，RV电极导联仅需探测到较高振幅的内在R波即可。因此ICD比起搏器更容易感知下肢的电灼。
综上所述ICD能监测R-R间期。如果短期内出现足够的短R-R间期，ICD就会认作VF，并开始给电容器充电。若充电结束时VF依然存在，将进行电击。若无则中止充电。
根据以上对ICD功能的简单解释，就可对Kleinman团队的病例过程所展现的信息进行讨论分析。麻醉团队根据HRS/ASA指南内容的推荐，在下肢手术时选择将ICD保持开放功能。电刀回路贴片置于对侧大腿部。因此电灼的能量可以从患者膝关节上传到腰部，从而横跨到对侧下肢。而电能在从起点到终点的传导过程中发生扩散。我们无法获知电能在跨越到另一条腿的过程中其最远的扩散位置，但据笔者推测在此病例中，电能很可能已接近脐部区域。身高5英尺6英寸的患者从脐部至RV感知电极的距离大约是6英寸。因为ICD的RV感知电极的感知敏感度很高（即设定为只需感知低振幅的信号），所以很可能把探测到的低振幅的电灼信号误认为是内在R波的表现形式。当此类’R波“出现的频率过多时，从而使ICD迅速探测到足够多且符合VF标准的短R-R间期。事实上，在上午9：13至10：00这段时间发生7次类似事件（见Kleinman团队病例报告的图2）。在上午9：13时发生充电，同时ICD提供ATP起搏。在其他VF时段，ICD探测到的平均心率皆超过ATP上限，因此只在上午9：13时提供了一次ATP起搏。如果麻醉医生在此时一直盯着监护屏，或此时并未使用电灼，他或她也许可以注意到一系列快速的起搏信号，随之是起搏R波。在同一时间，当装置充电完成时，ICD因未感知到电灼而取消电击/除颤。很快进展到上午9：53的VF时段，ICD充电完成时确认发生VF，从而对患者进行36J的电击除颤。
在Kleinman团队病例报告的图1里（第10页），我们可以注意到探测到的电灼信号被视作VF间期（”F”）。在“*”标志同时进行充电。充电时程大约为5s（因为上午9：47时的充电量还未完全释放，所以缩短了此时的充电过程）。当最后一个“*”标志的充电完成时，下一个间距（ms）的”F“标志在此时探测到电灼，并且导致ICD认为心律失常持续存在。而对患者心脏释放36J电击除颤，意图使之恢复为窦律。若此时无电刀干扰，而麻醉医生也在持续 ICD把电灼误认为是VF会引发问题，原因如下所述。首先，窦律期间的ATP或高阈值非同步电击除颤实际上能引发室颤。其次，ICD的电池会明显消耗。据厂商的技术支持人员宣称，每次电击会减少大约30天的电池耗电量，甚至只是充电而未电击也会消耗电池寿命。已有相关文章报道在外科手术期间ICD的整体电池损耗量。3第三，在手术关键时刻，患者如发生体动将造成外科并发症。最后，已有证据证明，无论是有必要，还是不恰当的电击均可造成心肌损害并增加死亡率。[4]
那么在知悉Kleinman团队的病例报告的相关知识后，读者应该怎么做呢？我认为，读者应该了解ICD是否感知电灼干扰并不仅仅取决于外科手术部位，而是电刀回路贴片的部位。若回路贴片置于同侧下肢（例如左髋部手术，放在左小腿），那么ICD探测到电灼的机会就很低，这与HRS/ASA专家共识的结论一致。但是如果回路贴片置于对侧下肢，特别是体型小的患者，应考虑到电量回路的问题，这时不恰当的电击风险将高于指南建议。若将回路贴片置于患者后背，不恰当的电击风险自然是更高的。最后我觉得要提醒的很重要的一点就是：某些手术室护士也不是确切知道如何选择电刀回路贴片的放置部位是与ICD相关的。所以若是外科手术期间涉及使用电刀，而麻醉医生想让ICD处于”开放“状态，就必须在术前和巡回护士商定回路贴片的放置位置。
我将在这篇文章的第二部分推荐几条建议，以提高麻醉专业人员对体内植入ICD患者的管理水平。首先，我推荐没读过指南的麻醉专业人员完整阅读HRS/ASA的专家共识。它能提供完美的电生理学教育，也可作为围术期管理相关装置的指南。它会对你应该知道的关于患者装置的问题给予简短的总结，包括描述ICD和起搏器功能的图表。当我的同事询问阅读哪些材料可以进一步学习围术期电生理知识时，我总是推荐从上述指南开始学习。
第二，如果你能有机会在手术室内选择使用磁铁，我推荐你最好对磁铁的特性多加了解。也就是说，我建议你最好多了解一些关于每家制造商的ICD是如何对应磁铁作用的。图表1（第18页）提供了有关这些ICD与磁铁相互作用的总结。你应该注意到，磁铁放置合适的情况下可抑制所有ICD的抗快速型心律失常的治疗功能。而对这个事实唯一可能例外的就是极少见的波士顿科技（BostonScientific）和St.Jude的ICD，这两家的ICD编有忽略磁铁的程序（见下文）。当把磁铁从任何ICD上拿走时，其抗快速型心律失常的作用即可恢复。
其次，请注意磁铁是怎样影响ICD的起搏器部分的，谨记所有的ICD都拥有一个起搏器。除了索林的型号（基本频率上调），磁铁几乎对所有ICD品牌的起搏器部分都不起作用。虽然磁铁通常可以把独立的起搏器装置转换成非同步起搏模式，但在任何情况下，磁铁都不可能把ICD内含的起搏器装置进行如此转换。而要将ICD的起搏器装置转化为非同步化的唯一方法是用厂商特定的调控器去重新程控ICD。
图1：在开胸手术期间移除磁铁后，ICD感知电灼干扰。右侧箭头所示电灼开始的时刻。左侧箭头所示约3s后探测到VF波形。
再者要注意的是，当使用磁铁时每个ICD会发出不同的声音（见第18页的表1）。了解它们之间的差别是非常重要的。磁铁放置在波士顿科技（BostonScientific）的ICD上，ICD就会一直发出哔哔声（每秒钟或伴随R波）。即使在嘈杂的手术室，也能用听诊器在磁铁中孔间听到这种哔哔声。上述声音有助于在手术全程中判断磁铁是否放置在合适的位置上。美敦力的ICD在放上磁铁后会发出持续10-15s的声音。这种持续10-15s的声音说明ICD的抗快速型心律失常部分已被抑制。美敦力的声音至少能确定磁铁的初始位置，不过却无助于术中间断检查磁铁位置。而其他厂商的装置（如StJude，Biotronic及索林）并不会发声。这意味着在使用上述三个厂家的ICD时，从开始使用到手术结束，医生都无法确认磁铁是否在正确位置。如果是肥胖患者，则很难触诊ICD，或者患者处于侧卧位和严重的头低脚高位时，此问题会更加严重。笔者曾记录过5例带ICD的患者在术中使用磁铁，被认为是完全抑制其功能，术中均发生了电击/除颤，其中有两例患者是侧卧位，一例是肥胖患者。
如上所述，最后一点值得注意的是磁铁对每个ICD功能的影响是不同。如对波士顿科技和StJude的ICD装置的程序就可忽视磁铁的影响；但美敦力、Biotronik和索林的ICD却无类似效应。有幸的是，ICD被设定为对磁铁无反应的情况非常少见，但是麻醉医生也应在手术开始前常规确认磁铁对ICD是否有作用。据笔者的经验，电生理科和心脏内科的会诊记录不会定义磁铁是否具有作用。若患者装有波士顿科技的ICD装置，你可将磁铁置于其表面，而你听到了持续的哔哔声，就可确认ICD对磁铁有反应，进而抑制其抗快速型心律失常功能。而想解认StJude的ICD装置对磁铁是否有反应，则应从患者的心脏内科医师获取有关ICD的特殊信息，或需要应用调控器程控装置的设置。
麻醉专业人员若在围术期选择磁铁抑制ICD的功能，应确切了解ICD是如何受磁铁的影响。并且须注意确保磁铁与ICD一直处于正确的相对位置。在确保磁铁放置于ICD装置上之前，用记号笔圈出ICD的范围有助于围术期监测。同时谨记当ICD被磁铁抑制功能时，如患者发生VF需要使用体外除颤仪。若选择先拿下磁铁，再用ICD治疗心律失常的方式，则在电击前需3-4s感知VF，然后再需5-10s充电。在术中要观察到VF高达15S才可能应用内在ICD电击除颤，所以认为这不是手术室内的理想选择。
我的最后一个建议是注意提高应用相关调控器对患者ICD装置的管理能力。现已有少数的麻醉专业人员受过训练，能够使用程控器关闭ICD的抗快速型心律失常功能。虽然每家公司的程控器不太一样，不过关闭抗快速型心律失常功能还是相对简单的，特别是波士顿科技、StJude和Biotronik的ICD装置。实际上，仅需一个步骤就可关闭Biotronik的ICD抗快速型心律失常治疗功能（见图2）。厂商代表在训练麻醉专业人员如何使用程控器方面很有经验，并且显然愿意为围术期的需求提供程控器。通过和电生理医生的临床实践，有动力的麻醉专业人员可以很容易学会最基础的程控调试，例如置停抗快速型心律失常治疗和更改起搏器模式。
图2：BiotronikICD程控器屏幕上的初始调整界面，显示一键式的选项，可使抗快速型心律失常功能失灵。
术中使用程控器调控ICD的抗快速型心律失常功能失效，可防止不适当的电击，也不再需要磁铁。特别是对于肥胖或非仰卧位的患者，术中重新程控是比使用磁铁更好的选择。而当有指征时，使用程控器也能提供更改ICD起搏模式的选项。事实上，麻醉医生只能使用程控器将ICD的起搏功能改为非同步起搏模式（如DOO）。非同步起搏模式的调试只能在程控器置停了抗快速型心律失常功能之后实施。
重新程控ICD的抗快速型心律失常治疗功能的弊端是：装置不能及时治疗术中的心律失常。因此一旦暂停ICD，心脏监测、时刻准备体外除颤两者必不可少。另一个重要事项是在患者出院前需重新开放ICD的功能。而由麻醉专业人员进行程控调试的益处在于，通常可在患者进入手术室之后，并且完善监护后再关闭ICD。而当手术完毕时，麻醉专业人员又可很方便的在患者回到术后恢复室之前激活ICD。此步骤可尽可能的缩短ICD的关闭时间，降低患者出院后ICD仍被置停的风险。这就医院管理大部分患者的方法。
麻醉专业人员掌握基本的电生理知识，以及知道如何使用装置程控器，在围术期可以有效管理CIED类装置。他们知道电刀的使用需求、体位摆放的要点、能根据手术部位决定是否使用磁铁，以及患者的病史。最重要的是，麻醉专业人员是陪伴在手术室内患者的床旁。最新发表的文献证明，由麻醉科进行CIED类装置的管理是安全和高效的。[5]
显然不能期望每一个麻醉专业人员都能学会如何使用程控器。医院可以支持少数有意愿的人员接受训练，然后再尽力提升其整体人员能力。麻醉专业协会也应提供某些网络训练项目，以便无法接触厂商代表或电生理医生团队的麻醉专业人员使用学习。医院，我们在与EP服务人员密切联系的同时，也正在进行此类训练项目，已获得良好效果，包括患者的安全和病例的数量。
表１ 应用磁铁对五种ICD的影响总结
厂商
磁铁的作用
对ICD起搏组件的影响
发出声音
ICD可否被设置为对磁铁无反应？
杂项
波士顿科技
持续抑制ICD
无
有，与R波同步或每秒发出的哔哔声
可（极少）
因磁铁持续失灵的老型号已下市。Sub-QICD对磁铁有反应。
美敦力
持续抑制ICD
无
有，仅持续10-15s的单调声。高-低的声调提示仪器故障。
否
可将磁铁的患者警告设为声音的开-关。
St.Jude
持续抑制ICD
无
无
可（极少）
Biotronik
持续抑制ICD
无
无
否
磁铁抑制ICD的时程仅为8h。如需继续抑制，需去除或更换ICD。
索林
持续抑制ICD
根据电池电量可将起搏频率从96调至80。起搏模式不变
无
否
即使使用程控器抑制ICD，也无法选择转换为非同步起搏模式。
作者简介
Dr.ScottStreckenbach,ispresentlyAssistantProfessor,HarvardMedicalSchoolandDirectorofPerioperativeElectrophysiologyintheDivisionofCardiacAnesthesiaandintheDepartmentofAnesthesia,CriticalCare,andPainMedicine,MassachusettsGeneralHospital.
作者声明
Dr.Streckenbachreportsnofinancialconflictsofinterestforthisarticle.
参考文献
1.AmericanSocietyofAnesthesiologists.PracticeAdvisoryfortheperioperativemanagementofpatientswithcardiacimplantableelectronicdevices:pacemakersandcardioverter-defibrillators:anupdatedreport.Anesthesiology::–61
2.CrossleyGH,PooleJE,RoznerMAetal.TheHeartRhythmSocietyExpertConsensusStatementontheperioperativemanagementofpatientswithimplantabledefibrillatorspacemakersandarrhythmiamonitors.HeartRhythm;8:–53.
3.SchulmanPMandRoznerMA.Usecautionwhenapplyingmagnetstopacemakersordefibrillatorsforsurgery.AnesthAnalg;:–7.
4.MossAJ,SchugerC,BeckCAetal.Reductionininappropriatetherapyandmortalitythroughicdprogramming.NEnglJMed;:–83.
5.MenzelEllisMK,TreggiariMM,SchulmanPM,etal.Processimprovementinitiativefortheperioperativemanagementofpatientswithacardiovascularimplantableelectronicdevice.AnesthAnalgMar17electronicpublicationaheadofprint.
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